Vigtigste / Test

Ektopisk ACTH-syndrom

Ektopisk ACTH-syndrom skyldes øget sekretion af adrenokortikotrop hormon (ACTH) og / eller corticotropin-frigivende hormon (CRH). Når der forekommer for stor sekretion af disse hormoner, er der en øget stimulering af binyrebarken, hvilket fører til en stigning i produktionen af ​​binyrebarkhormoner (glukokortikoider og androgener).

Ifølge virkningsmekanismen ligner ektopisk ACTH syndrom Itsenko-Cushing's sygdom, som jeg skrev om i artiklen "Itsenko-Cushing's Disease", men den største forskel er kilden til syntesen af ​​ACTH og / eller CRH.

I Itsenko-Cushings sygdom er en kilde til overdreven sekretion af ACTH hypofyseadennom og i ektopisk ACTH-syndrom, organer og væv, der ikke er relateret til hypofysen. Disse kan være andre endokrine eller ikke-endokrine organer.

Epidemiologi af ektopisk ACTH syndrom

Sygdommen blev først beskrevet i 1928 hos en patient med lungekræft, som havde symptomer på hyperkortikisme. En forstørret binyrerne blev fundet ved obduktionen.

Også beskrevet er tumorer, som syntetiserede ikke kun ACTH, men også andre hormoner. For eksempel høje niveauer af prolaktin, parathyroidhormon, calcitonin. Men det mest almindelige ektopiske ACTH-syndrom.

De mest almindelige ektopiske ACTH produkter findes i lungekræft (50% af alle tilfælde), lungcarcinoid (10%), pankreas tumorer (10%).

Også dette syndrom forekommer i medulær kræft i skjoldbruskkirtlen, feokromocytom, æggestokkens kræft, testikler, prostata, spiserør, mave og tyktarmen. Ektopisk ACTH-syndrom udgør 15% af alle tilfælde af hyperkortik. Mest almindelige hos mænd, især rygere.

Hvad betyder det uforståelige udtryk "feochromocytom" i artiklen "Alt du behøver at vide om feokromocytom."

Symptomer på ektopisk ACTH syndrom

Manifestationer af ektopisk ACTH-syndrom har varierende grader af hyperkortikisme. Hvis den primære tumor vokser hurtigt, udvikler der typisk typisk kløe-cushing syndrom.

Et karakteristisk symptom på ektopisk ACTH-syndrom er hyperpigmentering af huden og slimhinderne, som er forbundet med et forøget indhold af ACTH.

For de fleste patienter er symptomerne på hyperkorticisme ikke karakteristiske. De har ikke en karakteristisk fedme, men tværtimod udvikler kakeksi. I dette tilfælde er de overvejende symptomer muskel svaghed, hyperpigmentering af huden og slimhinderne, hypokalæmi, arteriel hypertension, steroid diabetes.

Symptomer på ectopied ACTH-produkter kan udvikle sig hurtigt (over flere måneder) eller langsomt (over flere år). Sammen med manifestationerne af hyperkortisolisme hos patienter er der tegn, som er karakteristiske for tumorprocessen.

Diagnose af ektopisk ACTH syndrom

Hvis der er mistanke om et ektopisk ACTH-syndrom, er en bestemmelse af den daglige udskillelse af fri kortisol i urinen ordineret på grundlag af klager og undersøgelser. Når der opnås et højt indhold af cortisol i urinen, udføres en lille dexamethason test. I artiklen "Til hvem og hvordan udføres dexamethason testen", skrev jeg om det.

For ektopisk ACTH syndrom er præget af en negativ lille dexamethason test, hvilket er en indikation for en stor dexamethason test.

Med ektopisk ACTH-syndrom vil testen være negativ. Så er definitionen af ​​ACTH i blodet tildelt. Sekretionen af ​​ACTH i denne sygdom foregår med en svækket rytme. ACTH overstiger normen med 2-3 gange.

Også til diagnosticering af ektopisk ACTH-syndrom vil bestemmelsen af ​​ACTH-forløberen (proopiomelanocortin, pro-ACTH) være signifikant. Med denne sygdom er dette niveau signifikant forhøjet. Hvis den sænkekusende sygdom, forholdet mellem pro-ACTH / ACTH = 5: 1, derefter for ektopisk ACTH-syndrom - 58: 1

For at identificere det primære fokus i ACTH ektopisk syndrom anvendes scintigrafi ved anvendelse af indium-mærket somatostatin (octreoscan).

Behandling af ACTH ektopisk syndrom

I ektopisk ACTH-syndrom afhænger behandlingen af ​​placeringen og omfanget af tumorprocessen. I de fleste tilfælde er radikal behandling på grund af udbredt metastase ikke mulig. I visse tilfælde er symptomatisk fjernelse af begge binyrerne angivet.

Symptomatisk behandling af komplikationer udføres også: hypertension, diabetes mellitus, osteoporose, hypokalæmi.

Med varme og omsorg, endokrinolog Dilyara Lebedeva

ACTH er et ektopisk syndrom med hyperkortikisme. Klinisk sag.

ACTH-ektopisk syndrom er en alvorlig multisymptomatisk sygdom forårsaget af udskillelse af corticotropin-frigivende hormon (CRH) og / eller adrenokorticotrop hormon (ACTH) ved en ektopisk tumor (apudoma), en stigning i hormonernes produktion af binyrebarken og udviklingen af ​​et klinisk billede

ACTH-producerende tumorer af forskellig lokalisering stammer fra en gruppe celler i det diffuse neuroendokrine system (DNES) eller APUD-systemet (fra det engelske ord APUD: aminprecursoroptagelse og decarboxylering). Apudocytter er afledt af neuroektoderm. For første gang blev syndromet af ektopisk hormonsekretion bestemt af G. Liddle et al. I 1968 blev R. Gilleman tildelt Nobelprisen for udviklingen af ​​APUD-teorien. Varianter af ACTH-ektopiske tumorer af DNES er carcinoider af forskellige lokaliseringer og grader af malignitet. Ektopisk produktion af ACTH findes i 10% af alle tilfælde af Cushings syndrom og hos 25% af ACTH-afhængig variant af Cushings syndrom. 60% CRF besætte ektopiske tumorer tumorer i brystet, som omfatter følgende: 1) bronkopulmonal carcinoid, kendetegnet langsom tumorvækst og forlænget levetid - 36-46% af alle tumorer ektopisk ACTH-2) småcellet lungecancer karakteriseret ved hurtig vækst og tidlig generalisering af processen - 8-20%; 3) thymuscarcinoid, der i de fleste tilfælde er associeret med paraneoplastiske syndromer - 8-10%. Forekomsten af ​​lungcarcinoider er 0, 7-4, 8 pr. 100.000 population (2% af alle primære lungtumorer). Udbredelsen af ​​typisk carcinoid lunge er 7-25% af alle carcinoider. Den ACTH-producerende variant af lungcarcinoid er 1-2% af alle lungcarcinoider. I en alder af mindre end 50 år overvejer kvinder med TK og AK af lungen blandt patienterne, efter 50 år er disse carcinoider lige så almindelige hos mænd og kvinder.

Det kliniske billede er karakteriseret ved en udtalt hyperpigmentering af huden og slimhinderne, progressiv muskelsvaghed, især udtalt i de nedre ekstremiteter (ofte umulige at komme op fra sin stol), kendetegnet ved fedme, med aflejringen af ​​fedt i kroppen, ansigt og hals, udseendet af strækmærker på huden af ​​lilla-cyanotiske farve, stigende blodtryk, kliniske tegn på osteoporose forekommer. Der er en tendens til inflammatoriske processer. Kvinder har amenoré, hirsutisme, hypertrichose. Hos mænd er styrken forstyrret, gynekomasti udvikler sig, stemmen ændres. Der er tegn på diabetes.

Diagnose af patienter med ektopisk ACTH-syndrom består i at bestemme øget produktion af ACTH, cortisol og evaluering af den daglige rytme af kortisolsekretion, lokal diagnose for detektering af tumor lokalisering, differentiel diagnose af hyperkortikisme og yderligere undersøgelsesmetoder for at afklare sværhedsgraden af ​​sygdommen.

ACTH indhold i plasma er en vigtig indikator for diagnosen af ​​ektopisk syndrom. Dens niveau stiger sædvanligvis fra 100 til 1000 pg / ml og derover. Næsten 1/3 af patienterne med ektopisk sekretionssyndrom ACTH kan have samme stigning i niveauet af dette hormon som i Itsenko-Cushings sygdom.

I scanneplanet ved ektopisk ACTH syndrom produkter har forhøjede niveauer af corticotropin værdi over 200 pg / ml, og resultaterne af den selektive bestemmelse af adrenocorticotropt hormon i forskellige vener. En vigtig rolle i diagnosticeringen af ​​syndromet af ektopisk produktion af ACTH spilles af forholdet mellem koncentrationen af ​​ACTH, opnået ved kateterisering af den nedre temporal sinus, til det samtidigt bestemmede niveau af hormonet i perifer venen. Dette indeks på ektopiske tumorer er 1, 5, og nedenfor, mens Cushings sygdom, det strækker sig fra 2 til 16 2 7. Forfatterne foreslår, at brugen af ​​ACTH indeks, der fremkommer i den nedre temporale sinus, mere pålideligt end i jugular venen.

Til den aktuelle diagnose af en ektopisk tumor anvendes retrograd kateterisering af den ringere og overlegne vena cava, og blod trækkes separat fra højre og venstre binyrerne. Undersøgelser af indholdet af ACTH i disse prøver gør det muligt at opdage en ektopisk tumor.

Aktuel diagnose af ektopiske tumorer er vanskelig. Ud over den selektive bestemmelse af ACTH anvendes forskellige radiologiske metoder og computertomografi til dette formål. Søgninger bør begynde med en undersøgelse af brystet som området for den hyppigste lokalisering af ektopiske tumorer. For at bestemme hovedgruppen af ​​tumorer i brystet (lunger og bronchi) anvendte tomografisk undersøgelse af lungerne. Ofte er fedtet af havrecellecarcinom i dette organ meget lille, dårligt og diagnosticeres ofte, ofte efter fjernelse af binyrerne 3-4 år efter syndromets begyndelse.

Behandling. Målet med behandling er at fjerne tumoren som en kilde til ACTH og normalisere funktionen af ​​binyrens cortex. Valget af behandling for syndromet af ektopisk produktion af ACTH afhænger af tumorens placering, tumorens storhed og den generelle tilstand hos patienten. I tilfælde af inoperabilitet i tumor anvendes strålebehandling og kemoterapeutisk behandling.

Alle ovenstående viser den store betydning og relevans af akkumuleringen af ​​klinisk erfaring i en vellykket behandling af hver enkelt patient, der lider af ACTH-ES.

Klinisk sag.

I november 2014 blev en 53-årig patient indlagt med klager af muskelsvaghed, en stigning i blodtryk til 160 / 90mm. Hg, svedtendens, søvnløshed, ansigtsspyling, ringing, tinnitus., tab af appetit, tørhed og bitterhed i munden.

Fra anamnese: betragter sig syg i et år, når han først pegede på forhøjet blodtryk 160/100, blodglucoseniveauer op til 6, 5 er på en konstant hypotensiv terapi, kost terapi med begrænsning af kulhydrat. I juni 2014, under undersøgelsen en kompression fraktur af den 8. bryst vertebra. Ifølge røntgendysitometri blev der observeret et fald i BMD til osteoporose. Osteoporose blev behandlet med zendroninsyre 5 mg (Aklasta 100 ml) i / i dryp. Siden september 2014 noterede han udseendet af stigende muskelsvaghed i benene, en stigning i blodtrykket til 160 / 90mm. Hg. st, stigning i blodglucose til 9 0. I november 2014 og rettet til endokrinolog, i forbindelse med ovennævnte klager indlagte FGBI "Clinical bolnitsa№1" HPA RF, hvor der under undersøgelse viste en reduktion i K + 1, 6 mmol / l., reduktion af natrium til 130 mmol / l, hyperglykæmi til 11, 2 mmol / l.

Ved undersøgelse: Huden er ren, tør. Hyperæmi i ansigtet, halsen. Tunge pink med hvid blomst. Subkutant fedtvæv udvikles for meget, hovedsagelig langs buketypen, fordelingen er dysplastisk, med deponering i skulderbælte, supraklavikale rum, over de livmoderhalshvirvler. Når man ser det, er skjoldbruskkirtlen ikke forstørret, palpation er heterogen, hovedsagelig til venstre, tæt, smertefri. Tremor er det ikke. Strii nr. HELL 137/100. mm. Hg. St, puls 78 slag / min. Afføring 1-2 gange om dagen, er vandladning normal.

Data labatoriske blodprøver til optagelse:

Kalium 1,60 (3,60-5,30) mmol / l. Natrium 130 (135-152) mmol / l.

CBC: leukocytter (WBC) 24. (12 4-9 10) e9 / l, blodplader (PLT) 142 (180-320) x10e9 / L Hæmoglobin (HGB) 157 (130-160) g / L Erythrocytes ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / time.

Hormonal blodprøve:

TSH 0, 05 (0,35-4,94) μMU / ml, T3-fri 3,2 (2,63-5,7) pmol / l T4-thyroxinfri 12. 3 (9-19.5) pmol / L, AT-TPO 0 (til 5. 61) IE / ml, AT-TG 0. 6 (til 4. 11) IE / ml, C-peptid 3. 18 (0,78-5,19) pmol / l. STG mindre end 0, 2mu / l.

8 am: Adrenokortikotrop hormon 47. 2 pmol / l (1. 6 - 13. 9)

8 am: Cortisol (Cortisol) 3390 (138-635) nmol / l

23h: adrenokortikotrop hormon 35. 8 pmol / l

23h: Cortisol (Cortisol) 3090 nmol / l

Analyse af daglig urin til kortisol: Cortisol 25113 (262. 10 - 4083. 30) nmol / dag.

MR i hjernen: Fokal patologi blev ikke detekteret.

CT-scanning af brystet: Lille perifer dannelse af den midterste lobe i højre lunge. (I S4 i den midterste lobe af højre lunge defineres dannelsen af ​​en oval form som en blødt vævsdannelse af en homogen struktur med klare jævne konturer, op til 7x9x7mm). Tegn på hæmodynamiske lidelser i ICC. Bilateral lille hydrothorax. Diffus hyperplasi i binyrerne.

MSCT i bukhulrummet med kontrast: I S4 i højre leveren af ​​leveren er en hyper-omfattende uddannelse med ens klare konturer afsløret, s. 16x19mm, som ikke akkumulerer kontrasterende forberedelse. Højre og venstre nyrer af den sædvanlige form. I den midterste del af venstre nyren-kista r 16x21mm. Der er en ujævn fortykning af venstre binyrene op til 25 mm, kroppen og medialbenet i den højre binyrene op til 10 mm. Minimal venstre sidet hydrothorax. Enkelt fokalforsegl lungevæv i højre lunge.

Preliminær diagnose: ACTH-ektopisk syndrom med alvorlig hyperkortikisme. Vand- og elektrolytforstyrrelser: hypokalæmi. Hyperplasi af begge binyrerne. Uddannelse midtlobe af højre lunge. Steroid diabetes mellitus på insulinbehandling. Systemisk steroid osteoporose. Kompression fraktur af 8. thorac vertebra fra 06. 14g. Angst og depressiv lidelse. Hypertension II-scenen., Grad 3, risiko4. NC IIFC (HYHA). Overfladisk gastroduodenitis. Overfladisk colitis. Kronisk pyelonefritis, remission. Cyster i venstre nyre.

Behandling: 1. Ketoconazol 200 mg 4 gange om dagen. 2. Veroshpiron 300mg pr. Dag. 3. Kaliya Normin 1tab 3 gange om dagen. (1200 mg per dag) med positiv dynamik.

Derefter blev patienten indlagt i FGBU Enz for selektiv indsamling af blod fra de lavere bihuler at afklare tilblivelsen af ​​svær endogen hypercortisolisme med udviklingen af ​​steroid diabetes, steroid osteoporose, hypertension, hypokaliæmi, steg kraftigt indhold af cortisol i den daglige urin 14496nmol / dag (op til 635), med højt niveau af ACTH-blod 47, 2/35, 8nmol / l (op til 13, 9). I betragtning af de selektive data blodprøvetagning og hjerne MRI data udelukke forekomsten af ​​centrale tilblivelse hypercortisolisme, og tilstedeværelsen af ​​den højre lunge dannelse IVsegmente p 7, 0h9, 0h7, 0mm kirurgisk behandling af formationen.

18. 12. 14g patienten gennemgik en median lobectomy til højre med mediastinal lymfeknude dissektion.

I den tidlige postoperative periode var der et fald i cortisolniveauet fra 1573, 4nmol / l til 364nmol / l, niveauet af ACTH faldt til 2, 8 mg / ml. Til adrenal insufficiens blev Solu-Cortef behandlet ifølge følgende skema: 300 mg IV (18. 12. 2014) og 100 mg 2 gange dagligt. Således havde en patient 8 dage efter operationen for ACTH-ektopisk syndrom kliniske og laboratoriedata om udvikling af sekundær binyreinsufficiens. Korrektion af hormonbehandling af adrenal insufficiens blev udført med en stigning i dosen af ​​Cortef til 40 mg pr. Dag, på baggrund af hvilken han bemærkede forbedring i den generelle tilstand.

Ifølge de histologiske og immunhistokemiske undersøgelser: inden for det materiale, der blev leveret til undersøgelsen, er det morfologiske billede af en stærkt differentieret neuroendokrin lungetumor (typisk carcinoid).

СD 56 (Cell Margue, klon 123і), indekset for proliferation markør Ki67 er lig med 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Klinisk diagnose: ACTH-ektopisk syndrom med alvorlig hyperkortikisme, remission efter median lobectomy til højre med mediastinal lymfadenektomi fra 12. 12. 2014. Sekundær adrenal insufficiens. Steroid diabetes, kompensation. Steroid osteoporose. Kompression fraktur af 8. thorac vertebra fra 06. 14g. Angst og depressiv lidelse.

Der blev ikke observeret kliniske tegn på adrenal insufficiens på baggrund af den resulterende hormonudskiftningsterapi. Efter 1, 5 måneder, den gradvise afskaffelse af hormonbehandling. Med dynamisk observation efter 3 og 6 måneder er hormoner ACTH, kortisol inden for normale grænser. Normoglykæmi og normalisering af blodtryk ses også.

Denne casestudie illustrerer den potentielle vanskelighed ved diagnosticering af ACTH-ektopisk syndrom. I forbindelse med ovenstående, skal du bruge en række laboratorieforsøg og billeddiagnostiske undersøgelser samt vedvarende foretage dynamisk monitorering af patienter hver 6. måned, selv om kilden til ektopisk ACTH produktion forbliver uopdaget i årevis.

For de fleste patienter med en uidentificerbar kilde til ektopisk hormonsekretion er den bedste mulighed for øjeblikket bilateral adrenalektomi efterfulgt af hormonbehandling. Operationen bør ikke udskydes, da risikoen under operationen stiger parallelt med sværhedsgraden og graden af ​​hyperkortikisme.

Artikel tilføjet 11. maj 2016

Diagnose af syndromet af ektopisk produktion af ACTH

Forstyrrelser i produktionen, der måtte opstå ved produktion af ACTH ved godartede eller ondartede neoplasmer uden for hypofysen, hedder ACTH ektopisk produktionssyndrom. Diagnose og behandling opstår meget hårdt, da denne patologi har et stort symptomatisk interval og svær kurs.

Tegn på en patologisk tilstand

Syndromet af ektopisk produktion af ACTH skyldes udskillelsen af ​​corticotropin-frigivende hormon (CRH) eller adrenocorticotrop hormon (ACTH) ved en ektopisk tumor. Samtidig er der en stigning i produktionen af ​​hormoner, især cortisol, i binyren og udviklingen af ​​et symptomatisk billede af hyperkortikisme.

Forekomsten af ​​patologi er oftest observeret hos mænd og kvinder i alderen 50-60 år. Forekomsten af ​​ACTH-ektopisk syndrom på grund af oceancellekarcinom ses hos unge mandlige rygere.

Følgende symptomer hjælper med at mistanke om forekomsten af ​​sygdommen:

  • øget muskel svaghed med sin hurtige stigning;
  • hyperpigmentering af huden og slimhinderne;
  • fedme, med ophobning af fedtindskud i kroppen, ansigt og nakke;
  • ansigt hud erhverver en lilla-cyan tint;
  • forhøjet blodtryk og ved langvarig hypertension - nephrosclerose med en mulig komplikation i form af nyresvigt;
  • takykardi;
  • koronar insufficiens
  • atypisk forekomst af bronkitis og lungebetændelse
  • halsbrand;
  • steroidsår;
  • unormal leverfunktion
  • smerter i den epigastriske region
  • hyperkalciuri;
  • urolithiasis;
  • tegn på osteoporose
  • udtalt tendens til inflammatoriske processer.

Karakteristisk for kvinden er forekomsten af ​​hirsutisme (hårvækst på androgen type mand), amenoré og hypertrichose. Hos mænd er der atypiske symptomer, der manifesterer sig som nedsat styrke, gynækomasti, forekomsten af ​​diabetes og ændringer i taletone.

Patienterne har også afvigelser fra nervesystemet. Patienter klager over øget irritabilitet og aggressivitet, hovedpine, hukommelsestab, tendens til depression og hyppige psyko-følelsesmæssige lidelser.

Med ektopisk ACTH-syndrom forekommer ikke alle symptomer straks. Deres manifestation afhænger af placeringen af ​​tumordannelsen.

I tilfælde af at bestemme ACTH for et ektopisk syndrom med klassiske tegn på hyperkorticisme, dannes patologien om 2-3 måneder og er alvorlig. Hos nogle patienter kan sygdommen opstå langsomt som i hypofysetiologi. Disse kliniske muligheder er forbundet med typen af ​​sekretion af patologiske neoplasmer, da ektopiske tumorformationer kan producere former for ACTH med mere eller mindre aktivitet end en fuldverdig ACTH.

Årsager til syndromet

Udviklingen af ​​ektopisk adrenokortikotropisk hormonsyndrom udløses af tilstedeværelsen af ​​ektopiske tumorer, oftest maligne.

Disse tumorer omfatter:

  • bronkial obstruktion syndrom;
  • thymus cancer;
  • skjoldbruskkirtlen adenom;
  • maligne karcinomer i fordøjelsessystemet
  • glyukoeteroma;
  • adenocarcinom eller cystodenocarcinom;
  • kvindelig genitalmikrocarcinom;
  • maligne neoplasmer af mediastinum organerne.

Disse tumorer producerer ACTH-lignende biologisk aktive stoffer, der øger niveauet af naturligt adrenokortikotrop hormon og fremkalder øget produktion af andre hormoner. Øget produktion af ACTH øger funktionen af ​​strålezonen og det indre lag af binyrens cortex. Og et overskud af kortikosteroider stimulerer udseendet af de vigtigste symptomer på patologien.

Principper for diagnose

Diagnosticering af adrenokortikotropisk ektopisk syndrom består af flere typer studier:

  • en blod- og urintest for at bestemme niveauet af ACTH og cortisol samt andre patologiske komponenter;
  • aktuelt diagnose for at detektere tumorens placering
  • differentiel diagnose af hyperkortisolisme og yderligere måder at undersøge for at bestemme sværhedsgraden af ​​det patologiske syndrom.

Blodprøve

Forhøjede niveauer af adrenokortikotrop hormon i blodplasmaet er et nøgleforsøg ved bestemmelsen af ​​den patologiske tilstand. Mængden af ​​ACTH kan stige fra 100 til 1000 pg / ml og mere. Samt indikatorer for kortikotropin nås strips 200 pg / ml og mere.

Urinanalyse

I analysen af ​​urin i diagnosen af ​​ektopisk produktion af ACTH-syndrom findes proteiner, erytrocytter, protein og cellekaster af nyretubuli. Undersøgelsen bekræfter forhøjede niveauer af kortisol udskilt i urin og 17-ACS, 17-KS. Den daglige rytme af adrenocorticotropin og kortikosteroider forvrides.

Aktuel diagnose

Aktuel diagnose udføres ved metoden for tomografiske undersøgelser, fotografier af lungerne tages, og der udføres en ultralydsundersøgelse. Disse undersøgelser hjælper med at bestemme placeringen af ​​tumoren i kroppen.

Søgningen efter ektopiske tumorformationer bør begynde med undersøgelse af brystet, da dette område er det mest almindelige område for forekomst af patologiske neoplasmer. For at finde tumorer i brystet (svulster i lungerne og bronchi) anvendte tomografi af lungerne.

Fokuserne på havrecellecarcinom er små, og derfor er de hårde og langsigtede diagnosticeret, oftest efter binyrerne eliminering, der når 3-4 år efter, at en patologisk tilstand er opstået.

Tumorer af organerne i mediastinum er tydeligt synlige på den laterale røntgen eller i undersøgelser med tomografiske metoder.

Adenomer og skjoldbruskkarsinomer detekteres ved scanning fra 1311 eller ved radioisotopscanning af "kolde" noder. I 50% af patologiske tumorer i brysthinden opstår småcellet carcinom. Det andet sted med hensyn til forekomst er optaget af thymus tumorer og derefter carcinoide tumorer af bronchopulmonal lokalisering.

Differential diagnostik

Differentiel diagnose udføres, når Itsenko-Cushings sygdom er mistænkt. For at gøre dette skal du tage diagnostiske tests med et syntetisk glukokortikosteroid (Thorn test) og en inhibitor af enzymet llp-hydroxylase.

Prognosen for behandling og forløb af en patologisk tilstand afhænger af tumorens placering, sværhedsgraden, forekomsten af ​​patologiske komplikationer og sekundære foki af sygdommen.

Behandling af ACTH ektopisk syndrom

Behandlingen af ​​ACTH ektopisk syndrom er at fjerne en malign, ikke-hypofysetumor, som producerer adrenokortikotrop hormon og normaliserer binyrens funktion. Terapi udføres afhængigt af placeringen af ​​tumordannelsen, adenomprocesens omfang og sværhedsgraden af ​​udtalt hyperkortikisme.

Men i nogle tilfælde er tumoren ubrugelig. I denne situation anvendes strålebehandling og kemoterapeutisk behandling som behandling.

For at optimere patientens tilstand og fjerne tegn på hyperkortisolisme, ordineres steroidogenesehæmmere. Det kan være sådanne stoffer:

  • Methyrapon administreres 500 mg oralt tre gange dagligt og øger dosis gradvist til en daglig dosis på 6 g.
  • Mitotan tages en gang om dagen ved 0,5 g, med en periodisk stigning i dosis til maksimalt 3-4 g pr. Dag.
  • Ketoconazol anvendes 400-1200 mg oralt en gang dagligt. Den nøjagtige dosis bestemmes af den behandlende læge afhængigt af sygdommens sværhedsgrad.

Et alternativ til blokering af kortikosteroidreceptorer er receptorblokkere for glukokortikosteroider og progesteron. Denne gruppe af stoffer indbefatter Mifepriston.

Sværhedsgraden af ​​hyperkortisolisme og progressionen af ​​patologi kræver symptomatisk behandling. Følgende grupper af stoffer anvendes til dette:

  • Antihypertensive stoffer bruges til at sænke blodtrykket og lindre efterladning fra myokardiet.
  • Spironolacton er en lægemiddelgruppe af aldosteronantagonister. Med ektopisk syndrom genopretter ACTH funktionen af ​​nyrerne, hæmmer nyresvigt.
  • Kaliumpræparater fylder kaliumreserver i kroppen, som falder med hyperkortikisme.
  • Hypoglykæmiske lægemidler reducerer overfølsomheden overfor inflammatoriske processer.
  • Anti-osteoporotiske midler hæmmer udviklingen af ​​osteoporose, forstærker knoglevæv.

Et positivt resultat af sygdommen er afhængig af tidspunktet for påvisning af den patologiske tilstand, det korrekte fund af etiologiske faktorer og tilstrækkelig behandling. Med rettidig afsløring af sygdommen er medicinsk prognose gunstig.

En negativ prognose bestemmes af sværhedsgraden af ​​hyperkortisolisme. Hovedrisikoen for kroppen er patologien for det kardiovaskulære system: myokardieinfarkt, kredsløbssvigt med mulig ilt sult i myokardiet. Overtrædelser af knogledannelse bestemmer også den negative prognose for patologi, især osteoporose, atypiske brud og forstyrrelser i motorisk aktivitet.

Syndrom ektopisk produktion af adrenokortikotrop hormon er en alvorlig sygdom, der kræver en kompleks og langvarig diagnose og ikke mindre kompleks behandling. Forekomsten af ​​ektopiske tumorer kan detekteres efter 3-5 år, når patologien har erhvervet en høj grad af sværhedsgrad, hvilket komplicerer den terapeutiske mekanisme.

Diagnose af ACTH Ektopisk Syndrom

Tilstedeværelsen af ​​ektopisk produktion af ACTH-syndrom kan antages med en hurtig stigning i patienter med muskelsvaghed og en slags hyperpigmentering. Syndromet udvikler sig ofte mellem 50 og 60 år med lige hyppighed hos mænd og kvinder, mens Itsenko-Cushings sygdom begynder mellem 20 og 40 år og hos kvinder 3 gange oftere end hos mænd. I de fleste tilfælde får kvinder det efter fødslen. Syndromet af ektopisk produktion af ACTH, der er forårsaget af oscele cellecarcinom, tværtimod er mere almindelig hos unge mandlige rygere. Sædvanligvis observeres ektopisk ACTH-produktionssyndrom hos børn og ældre.

Et sjældent tilfælde af ektopisk produktionssyndrom af adrenokortikotrop hormon forårsaget af nefroblastom blev beskrevet i en 5-årig japansk pige. Inden for 2 måneder udviklede barnet cushingoid fedme, ansigtsrundhed, mørkning af huden, seksuel udvikling var i overensstemmelse med alderen. Blodtrykket steg til 190/130 mm Hg. Art., Indholdet af kalium i plasma var 3,9 mmol / l. En signifikant stigning i 17-ACS og 17-COP i daglig urin blev fundet. Intravenøs pyelografi viste en lidelse i konfigurationen af ​​venstre nyren, og i selektiv renal arteriografi blev der fundet en overtrædelse af blodcirkulationen i dens nederste del. På operationen blev tumoren fjernet - nefroblastom, metastaser blev ikke detekteret. Den tumorsyntetiserede "store" ACTH-, beta-lipotropin-, endorphin-beta- og corticotropin-frigivelseslignende aktivitet. Efter fjernelse af nyretumoren regresserede symptomerne på hyperkortisolisme, og adrenalfunktionen vendte tilbage til normal.

Diagnosen af ​​ektopisk produktion af ACTH-syndrom består af sygdommens kliniske manifestationer, bestemmelse af funktionen af ​​det hypotalamus-adrenale system og aktuelt diagnosticering af en ektopisk tumor.

Kendetegnene ved det kliniske billede af hyperkortisolisme karakteristisk for en ektopisk tumor er fraværet af fedme, udtalt muskel svaghed, hyperpigmentering af huden, hævelse af ansigtet, ekstremiteter, symptomer på kræftforgiftning. I tilfælde af udvikling af ektopisk ACTH-produktionssyndrom med typiske manifestationer af hyperkortisolisme udvikler sygdommen sig inden for få måneder og er alvorlig. Hos nogle patienter kan sygdommen udvikle sig langsomt som i hypofyse. Disse varianter af det kliniske forløb af ektopisk sekretion af ACTH er forbundet med typen af ​​sekretion af tumorer, da ektopiske tumorer kan udskille former af ACTH med mere og mindre aktivitet end ACTH.

Binyrefunktionen i det ektopiske adrenokortikotropiske hormonsekretionssyndrom er præget af en signifikant stigning i urinen 17-OX og 17-KS, meget høje plasmakortisolniveauer og øgede cortisol- og corticosteronsekretionshastigheder sammenlignet med andre former for hyperkortikisme. Hvis Cushings sygdom varierer, varierer cortisolsekretionens hastighed omkring 100 mg / dag, så i ektopiske tumorer er det 200-300 mg / dag.

ACTH indhold i plasma er en vigtig indikator for diagnosen af ​​ektopisk syndrom. Dens niveau stiger sædvanligvis fra 100 til 1000 pg / ml og derover. Næsten 1/3 af patienterne med ektopisk sekretionssyndrom ACTH kan have samme stigning i niveauet af dette hormon som i Itsenko-Cushings sygdom.

I scanneplanet ved ektopisk ACTH syndrom produkter har forhøjede niveauer af corticotropin værdi over 200 pg / ml, og resultaterne af den selektive bestemmelse af adrenocorticotropt hormon i forskellige vener. En vigtig rolle i diagnosticeringen af ​​syndromet af ektopisk produktion af ACTH spilles af forholdet mellem koncentrationen af ​​ACTH, opnået ved kateterisering af den nedre temporal sinus, til det samtidigt bestemmede niveau af hormonet i perifer venen. Denne tal i ektopiske tumorer er 1,5 og derunder, mens den i Itsenko-Cushing-sygdommen ligger i området fra 2,2 til 16,7. Forfatterne mener, at brugen af ​​ACTH-indekset opnået i den lavere temporal sinus er mere pålidelig end i jugularvenen.

Til den aktuelle diagnose af en ektopisk tumor anvendes retrograd kateterisering af den ringere og overlegne vena cava, og blod trækkes separat fra højre og venstre binyrerne. Undersøgelser af indholdet af ACTH i disse prøver gør det muligt at opdage en ektopisk tumor.

ACTH-ektopisk syndrom forårsaget af en tumor af adrenalmedulla blev detekteret ved bestemmelse af indholdet af ACTH i venøst ​​blod opnået ved retrograd kateterisering af den nedre vena cava. Det er vist, at tumoren udskiller ACTH og MSH. I Wien, der flyder fra højre binyren, var niveauet af ACTH højere end fra venstre. Han blev diagnosticeret med en tumor i den højre binyren. Histologisk undersøgelse afslørede en paraganglioma stammende fra binyrens medulla og hyperplasi af binyrens cortex. Lokalisering af syndromet af ectopisk sekretion af ACTH i mediastinum, skjoldbruskkirtel, bukspyttkjertel og andre organer er mulig ved bestemmelse af ACTH i blodet opnået ved dræning af lunge- og milt-venesystemet. I ektopiske tumorer ledsaget af hyperkortisolisme observeres sædvanligvis ikke hypofys-adrenalsystemets reaktion på administrationen af ​​dexamethason, metapyron og lysin-vasopressin. Dette skyldes det faktum, at tumoren autonome udskiller ACTH, som igen stimulerer udskillelsen af ​​hormoner af binyrene og forårsager hyperplasi. Hypercortisolemi hæmmer udskillelsen af ​​hypofysen ACTH. Derfor, efter administration af eksogene kortikosteroider (dexamethason) og ACTH-stimulanter (metopiron og lysin-vasopressin), er sekretionen af ​​adrenokortikotrop hormon hos de fleste patienter med ektopisk produktion af ACTH ikke aktiveret og aftager ikke. Imidlertid er der rapporteret om en række tilfælde, hvor ACTH-niveauer i blodet og 17-ACS i urinen hos patienter med en ectopieret tumor blev reduceret ved intravenøs og oral administration af store doser dexamethason. Nogle patienter reagerer på administration af metopyron. En positiv reaktion på dexamethason og metopiron bemærkes, når en ektopisk tumor udskiller corticoliberin. Dette skyldes to grunde: bevarelsen af ​​hypothalamus-hypofysforholdet og muligheden for primære tumorceller til at reagere på metopiron, dvs. til et fald i plasmakortisolniveauer.

Corticoliber-produkter blev fundet hos en patient med tyktarmskræft, som igen stimulerede hypofysekortikotroferne, og dette førte til bevarelse af hypofys evne til at reagere på et fald i cortisolniveauer forårsaget af administration af metopyron. Forfatterne foreslår også en anden forklaring på patienters positive respons på dette lægemiddel. Corticotropinerende faktor produceret af en ektopisk tumor stimulerer ACTH sekretion i det, hvilket forårsager adrenal hyperplasi. Hypercortisolemia undertrykker helt hypothalamus-hypofysen. Derfor forekommer en stigning i ACTH som følge af metopiron ikke på hypofyseniveauet, men i en tumor (i dette tilfælde i tyktarmskræft). En hypotetisk ordning med mulige fysiologiske forhold i ektopiske tumorer mellem hypotalamus-hypofysen-adrenalsystemet og en tumor, der producerer CRH-ACTH, gives. Under disse betingelser stimulerer tumorhormoner samtidig funktionen af ​​hypofysen og binyrerne i patientens krop. Således er deres funktion påvirket af dobbelt stimulation - ACTH hypofyse og tumor. Princippet om "feedback" er ikke udelukket mellem tumor og binyrerne. Vanskeligheden ved at diagnosticere syndromet af ektopisk produktion af ACTH ligger i, at der i nogle tumorer er en periodisk udskillelse af kortikotropin og kortikosteroider. Mekanismen for dette fænomen er endnu ikke fuldt ud forstået, men det er forbundet med ujævn tumorudvikling eller med blødning, der forekommer i ektopiske tumorer. Der var flere tilfælde af periodisk udskillelse af hormoner af carcinoide celler i lungerne, thymus og feokromocytom.

Det er muligt, at den cykliske sekretion, der observeres i tumorer med ektopisk produktion af ACTH, påvirker resultaterne af test med dexamethason og metopiron. Derfor er fortolkningen af ​​de opnåede data undertiden vanskelig, for eksempel med en paradoksal stigning i kortikosteroider, når de ordinerer dexamethason.

Aktuel diagnose af ektopiske tumorer er vanskelig. Ud over den selektive bestemmelse af ACTH anvendes forskellige radiologiske metoder og computertomografi til dette formål. Søgninger bør begynde med en undersøgelse af brystet som området for den hyppigste lokalisering af ektopiske tumorer. For at bestemme hovedgruppen af ​​tumorer i brystet (lunger og bronchi) anvendte tomografisk undersøgelse af lungerne. Ofte er fedtet af havrecellecarcinom i dette organ meget lille, dårligt og diagnosticeres ofte, ofte efter fjernelse af binyrerne 3-4 år efter syndromets begyndelse. Mediastinale tumorer (thymomer, kemodektomi) er sædvanligvis synlige på laterale røntgenbilleder eller detekteres ved computertomografi. Thyroid tumorer detekteres ved scanning med 131 1 eller technetium i form af "kolde" steder. I halvdelen af ​​tilfældene af tumorer lokaliseret i brystet er havrecellens lungecancer fundet, anden i frekvens er tymus tumorer og derefter bronchial carcinoid.

Diagnostisering og behandling af patienter, hvor ektopisk ACTH-syndrom er forårsaget af en pankreas tumor er vanskelig. Ofte er en tumor et utilsigtet fund. Symptomer på sygdommen har flere funktioner. Således udviklede en patient med Itsenko-Cushing syndrom og pankreatisk carcinoid med multiple metastaser markante symptomer på hyperkortikisme i flere måneder, hvoraf en af ​​manifestationerne var hypokalæmisk alkalose, hyperpigmentering af huden, progressiv muskelsvaghed. Et kraftigt fald i indholdet af kalium i blodserumet kan forklares ved en høj grad af kortisolsekretion (10 gange mere end hos raske) og corticosteron (4 gange højere end normalt).

Differentiel diagnose af ektopisk produktion af ACTH. De kliniske manifestationer af hyperkortisolisme er ens i forskellige etiologier af sygdommen - Itsenko-Cushing's sygdom, binyretumor - glucosterom og ektopisk ACTH-syndrom. Efter 45 år kan en anden kilde til hyperkortisolisme være mistænkt, men ikke Cushings sygdom. Intensiv pigmentering og svær hypokalæmi svarer næsten altid til syndromet af ektopisk ACTH-produktion, selv om hos 10% af patienterne også observeres hyperpigmentering i Itsenko-Cushings sygdom. Hos patienter med en binyre i binyrebarken forekommer det aldrig. Alvorlig hypokalæmi kan forekomme både i Itsenko-Cushings sygdom og hos glucosteromer hos tunge patienter.

Differentielle diagnostiske kriterier hyperkortisolisme

Ektopisk cushingsyndrom

Forgængeren af ​​ACTH-proopiomelanocortin (POMC) produceres af mange maligne tumorer, men de mangler sædvanligvis enzymer, som konverterer POMC til biologisk aktiv ACTH.

Mængden af ​​ACTH, der er tilstrækkelig til udviklingen af ​​Cushings syndrom, udskilles af kun et lille antal sådanne tumorer. I første omgang blev ektopisk Cushings syndrom fundet i tumorer af kun endokrine væv (iscellecarcinom i bugspytkirtlen eller feokromocytom), men senere blev det fastslået, at dette syndrom kan ledsage forskellige tumorer.
Ektopisk ACTH-syndrom blev beskrevet i begyndelsen af ​​1960'erne af Grant Liddle et al. hos patienter med maligne tumorer (havrecelle eller småcellet lungekræft). Senere blev dette syndrom også fundet i godartede tumorer (især carcinoid). Sådanne tumorer kan forblive skjulte i måneder og endda år. Den gradvise udvikling af tegn på Cushings syndrom og relativt svage biokemiske ændringer gør differentialdiagnosen meget vanskeligere. Tumorer kan også producere kortikotropinfrigivende hormon (CRH), og i sådanne tilfælde er det endnu vanskeligere at skelne mellem paraneoplastisk Cushings syndrom fra hypofysen Cushings sygdom. Nogle tumorer udskiller CRH sammen med ACTH. Ektopiske CRH-produkter blev fundet i bronchial carcinoid, medullær thyroidcancer og metastatisk prostatacancer.

Differential diagnostik


Cushings syndrom (tegn og symptomer forårsaget af ukontrolleret produktion af glucocorticoider) kan have forskellige årsager, hvis belysning er nødvendig for en vellykket behandling. Dets årsager omfatter hypersekretion af ACTH ved hypofysen (Cushings sygdom), binyretumorer (eller ACTH-uafhængige Cushings syndrom) og ektopisk ACTH-syndrom. Hos 50-80% af patienterne er Cushings syndrom forårsaget af en patologisk proces i hypofysen, hos 5-30% adenomer (og meget sjældent med kræft) i binyrerne og hos 10-20% ved ektopisk udskillelse af ACTH.
Ektopisk ACTH syndrom kan ledsages af en række tumorer. Maligne tumorer, især småcellet lungekræft, hersker i de første klassiske beskrivelser af dette syndrom. Imidlertid er flertallet af tilfælde af ektopisk ACTH-syndrom forbundet med godartede tumorer, herunder lungemikrocarcinoid, som er yderst vanskelige at påvise.
Diagnosen af ​​Cushings syndrom er etableret ud fra kliniske tegn og bekræftet af biokemiske data: en signifikant stigning i niveauet af fri kortisol i daglig urin og fraværet af dets fald i plasma efter en nattsuppressiv test med 1 mg dexamethason. Efter at have fundet en øget koncentration af cortisol, er det nødvendigt at bestemme niveauet af ACTH i plasma. I de klassiske former for ektopisk ACTH-syndrom (normalt hos patienter med ondartede lungetumorer) er ACTH-niveauet signifikant øget. Resultaterne af dens bestemmelse i langsomt voksende godartede tumorer og i hypofysen Cushings sygdom overlapper dog dybtgående differentialdiagnostiske biokemiske undersøgelser. I klinisk åbne tumorer er niveauet af ACTH bestemt ved radioimmunoassay-metoden sædvanligvis særlig høj [390-2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Hos patienter med skjulte tumorer er det praktisk taget ikke anderledes end i hypofysen Cushings sygdom [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Plasma-ACTH-niveauer over 200 pg / ml (44,4 pmol / l) indikerer generelt ektopisk ACTH-syndrom. I sådanne tilfælde er visualisering af tumoren imidlertid nødvendig.
Efter påvisning af forhøjede niveauer af cortisol og ACTH undersøges graden af ​​undertrykkelse af ACTH ved hjælp af eksogene glukokortikoider. Med klassisk Cushings sygdom reducerer dexamethason normalt ACTH og cortisol. Imidlertid reagerer tumorer ledsaget af ektopisk ACTH-syndrom som regel ikke på en relativt lille dosis dexamethason. I sådanne tilfælde udføre en suppressiv test med en høj dosis dexamethason. Dexamethason indgives enten 2 mg hver 6. time i 2 dage (med måling af fri cortisol i urin eller plasma cortisol niveau i dag) eller i en dosis på 8 mg natten over (med bestemmelse af cortisol i plasma 8 am). I begge tilfælde bør Cushings sygdom reducere indholdet af fri kortisol i urinen og dets koncentration i plasma med ikke mindre end halvdelen. Det samme er imidlertid observeret hos 15-33% af patienterne med ektopisk ACTH-syndrom (falske positive resultater). Hos 10-25% af patienterne med Cushings sygdom falder desuden de studerede parametre i mindre grad (falsk-negative resultater). Nattesten synes at være mere specifik og præcis end den klassiske to-dages test.

Hos Cushings sygdom bevarer hypofysekortikotroferne følsomhed over for CRH, hvorimod ACTH-niveauet med administration af CRH ved ektopisk sekretion af ACTH eller adrenalgenese af hypercorticisme ikke øges praktisk taget. Prøven anses for positiv, hvis plasma-ACTH-niveauet stiger med mindst 50%, og koncentrationen af ​​cortisol i perifert blod stiger med mindst 20%. Forøgelse af ACTH-niveauet med 100% og cortisol med mere end 50% eliminerer praktisk taget diagnosen af ​​ektopisk ACTH-syndrom. I sådanne tilfælde findes der dog falske positive og falske negative resultater af denne test hos næsten 10% af patienterne. Derudover blev falske positive resultater observeret med udskillelsen af ​​CRH-tumorer, hvilket førte til en fejlagtig diagnose af hypofysen Cushings sygdom.
Af disse grunde foretrækker mange klinikker at bestemme ACTH i blodet fra den nedre stenbrune sinus (hvor blodet strømmer fra hypofysen) til og efter administrationen af ​​CRH, og det er denne test, der nu betragtes som guldstandarden. Blod er taget samtidigt fra den stenede sinus og fra den perifere ven, og forholdet mellem ACTH-niveauer i plasma fra disse kilder beregnes. I Cushings sygdom bør dette forhold i starten ikke være mindre end 2,0, og efter introduktionen af ​​CRH - ikke mindre end 3,0. I ektopisk ACTH-syndrom er det i starten som regel mindre end 2,0 og øges ikke efter administration af CRH. I sjældne tilfælde af ektopisk KRG-syndrom kan initialforholdet være 2,0. Stimuleringstest med KRG gør det muligt at skelne mellem ektopisk og hypofyseproduktion af ACTH i næsten 100% af tilfældene. Som regel forsøger de at etablere en biokemisk diagnose forud for strålingsstudier ved at kombinere forskellige prøver.
Mere end 70% af patienter med ektopisk ACTH syndrom secerneret peptid og tumormarkører, såsom carcinoembryonisk antigen, somatostatin, calcitonin, gastrin, glucagon, VIP, bombesin, pancreaspolypeptid, alfa-fetoprotein og mange andre. Sekretionen af ​​disse forbindelser indikerer en ekstrahypofysisk kilde til ACTH. Men i betragtning de mange forskellige sådanne peptider, og de høje omkostninger ved deres definition, er de relevante undersøgelser for mistanke ektopisk ACTH syndrom næppe berettiget.
At finde ud af lokaliseringen af ​​tumorer, der er ansvarlige for udviklingen af ​​dette syndrom, starter normalt med en røntgenstråle, som ofte gør det muligt at opdage småcellet lungekræft. På den anden side er bronkialcarcinoid vanskeligt at påvise i denne undersøgelse. Nogle gange opdages en tumor kun 4-5 år efter begyndelsen af ​​tegn på Cushing syndrom. I alle tilfælde skal CT-scanning af brystet udføres (hvor der kan påvises thymuscarcinoid). Anvendelse CT abdomen kan bekræfte bilateral forstørrelse af binyrerne (sinus manifestation ACTH-hypersekretion) og identificere andre tumor (fx fæokromocytom og pancreatiske Islet tumorer), som kan være årsag til ektopisk ACTH-syndrom. Ved brug af strålingsmetoder skal man huske på, at detekteringen af ​​hypofysemikadomener ved hjælp af MR ikke udelukker ectopisk ACTH-syndrom, da sådanne mikroadenomer ved et uheld opdages hos 10-20% af raske mennesker.
Næsten 80% af tumorer, ektopiske ACTH-producerende, udtrykkelige somatostatinreceptorer, og derfor en vigtig rolle i deres påvisning kan spille en octreotid scanning. Scanning med 123 I- eller 111In-octreotid kan detektere medullær thyroidcancer, småcellet lungecancer, Islet celletumorer, fæokromocytom og andre tumorer.
Når det ektopiske ACTH-syndrom (bevist gennem kateterisering lavere petrosale sinus) tsozitronno emission tomografi med 18F-deoxyglucose (PET DBR) har ingen fordel i forhold CT- eller MR. Dog scanne en somatostatinanalog [111In-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] sammenholdt med CT eller MR i denne henseende har en højere følsomhed.

Kliniske manifestationer


Cushings syndrom er manifesteret fede mandlige type aflejring af fedt i ansigtet (fuldmåneansigt), nakke-skulderåget (buffalo hump), lilla striae, hypertension, træthed, svækket glucosetolerance, osteopeni, muskelsvaghed, blødningsforstyrrelser, depression, hirsutisme og ødem. Med ektopisk ACTH-syndrom, afhængigt af typen af ​​tumor, kan alle disse tegn og nogle af dem forekomme. Nogle gange er de helt fraværende. Faktisk ved de første beskrivelser af dette syndrom blev dets manifestationer såsom myopati, vægttab og elektrolytabalance fremhævet snarere end de klassiske tegn på en langsomt udviklende Cushings sygdom. Hyperpigmentering er også mere almindelig i ektopisk ACTH-syndrom end i Cushings sygdom. Overdreven cortisol hos ældre mænd er oftere forårsaget af ektopisk ACTH-syndrom, mens det hos unge og mellemaldrende kvinder er forbundet med ACTH-producerende hypofyseadenomer i en større procentdel af tilfælde. Typiske manifestationer af ektopisk ACTH-syndrom er nedsat glukosetolerance (eller åbenlys diabetes mellitus) og hypokalæmisk alkalose. Hos sådanne patienter er cortisolniveauer sædvanligvis forhøjet i meget stor grad, og de er derfor modtagelige for forskellige opportunistiske infektioner (ofte svampe).
Langsomt og udvikle latente ACTH-producerende tumorer kan have nøjagtig de samme symptomer som den klassiske Cushings sygdom, som i høj grad komplicerer differentialdiagnose af disse betingelser.
Stigende grad påvist tilfælde, hvor årsagen til forøgede niveauer af cortisol (og klassiske manifestationer af Cushings syndrom) er den ektopiske ekspression af receptorer for andre hormoner binyrebark celler. Cushings syndrom er på dette ACTH-uafhængig, da sekretionen af ​​glucocorticoider, andre hormoner stimulerer rækker. I hjertet af disse tilfælde befinder sig med en genmutation "erhvervelse funktion» (forøgelse af funktion), betinget af konstitutiv aktivering af receptorer associeret med G-proteinet. Beskrevet ektopisk ekspression af receptorer til GIP, vasopressin (V2 og V3), serotonin (5-HT7) og p-adrenerge receptorer. Øget aktivitet eller en stigning i antallet af eutopiske serotoninreceptorer (5-HT) fører også til øget sekretion af cortisol.4), LH og vasopressin (V,) på cellerne i binyrens cortex. Når ektopisk ekspression af receptorer af GIP forårsager hypersekretion af cortisol fødeindtagelse. Ekspression af LH-receptorer i binyrerne ledsages af makroel-hyperplasi af disse kirtler. Under graviditeten har sådanne patienter lette cushing-lignende funktioner, og efter overgangsalderen udvikler et klart Cushing-syndrom gradvist. Det er vigtigt at understrege, at mange patienter med Cushings syndrom, medieret af ektopiske eller eutopiske receptorer af andre hormoner, har adrenal hyperplasi i makro-aselk.

Itsenko-Cushing syndrom (foredrag)

Om artiklen

Forfatter: Dreval A.V. (GBUZ MO "MONIKI dem. MF Vladimirsky", Moskva)

Til citering: Dreval A.V. Syndrom Itsenko - Cushing (foredrag) // BC. 2016. №1. S. 2-5

Foredraget er dedikeret til ikke-hypofysiske sygdomme, der forårsager hypersekretion af glucocorticoider ved binyrerne.

Til citering. Dreval A.V. Syndrom Itsenko - Cushing (foredrag) // BC. 2016. nr. 1. s. 2-5.

Det kliniske syndrom, som udvikler sig som følge af forhøjet indhold af blodglucocorticoid, kaldes Itsenko-Cushing-syndromet.

Endogen Itsenko - Cushing udvikler sig en adenom eller carcinom i binyrebark, men også på baggrund af overproduktion af adrenocorticotropt hormon (ACTH) eller en tumor i hypofysen ACTH-secernerende tumor er lokaliseret hypofyse (det ektopiske ACTH-syndrom), og meget sjældent ektopisk sekretion af tumor kortikotropin- frigivende hormon (CRG).

Iatrogen (exogen) Itsenko - Cushing - hyppig komplikation ved behandling med glukokortikoider når de anvendes som antiinflammatorisk eller immunosuppressivt middel.

Tælling af patologiske tilstande, hvor glukokortikoider forbedrede produkter er vist i tabel 1. Det bemærkes, at medmindre andet er angivet i tabel beskrevne sygdomme og en række meget sjældne genetisk betingede sygdomme, hvor udvikler Itsenko - Cushing.

I dette foredrag vil vi overveje ikke-hypofysielle sygdomme, der forårsager glucocorticoid hypersekretion ved binyrerne.

Godartet adrenokortisk adenom

Godartet adrenokortisk adenom er normalt indkapslet, dets størrelse er mindre end 4 cm i diameter. Oftest udskiller det kun glukokortikoider.

Kirurgisk behandling er ensidig adrenal ektomi, som normalt udføres laparoskopisk. I den postoperative periode kan binyreinsufficiens udvikle sig. Dette er en konsekvens af atrofi af en uudgivet binyren på grund af den undertrykkede sekretion af ACTH mod baggrunden for hyperproduktion af cortisol adenom. Varigheden af ​​erstatningsterapi med glucocorticoider kan være 2 år.

Prognosen efter operationen er gunstig, sandsynligheden for tilbagefald er lav.

Adrenokortisk karcinom er sædvanligvis mere end 6 cm i diameter, selv om der er tumorer og mindre. Ofte på detektionsstedet er lokal tumorinvasion detekteret, metastaser er mulige. Ofte producerer en malign tumor flere hormoner. Den mest typiske kombination er cortisol og androgener (precursorer), mindre ofte mineralocorticoider eller østrogener.

Behandling af binyrcarcinomer bør udføres i specialiserede centre, hvor der er kirurger, onkologer og endokrinologer, som har tilstrækkelig erfaring med behandling af sådanne patienter.

Den vigtigste behandlingsmetode er kirurgisk fjernelse af tumoren. Efter operationen kan erstatningsterapi være nødvendig. I tilfælde af ufuldstændig fjernelse af tumor og / eller metastaser, foreskrives lægemidler, der undertrykker sekretionen af ​​glucocorticoider (metyrapon, ketoconazol osv.).

Prognosen er ugunstig. På trods af operativ behandling er 5-års overlevelsesrate 22%, og medianoverlevelsen er 14 måneder. Hvis patienten modtager behandling i specialiserede centre, er overlevelsesgraden bedre på grund af den komplekse behandling, der er ordineret af onkologer og endokrinologer.

Itsenko-Cushing syndrom forårsaget af ektopisk syntese af ACTH (ectopic ACTH syndrom)

Ektopisk ACTH-syndrom er forårsaget af 50% af tilfældene af ondartet lungceller i små celler. Dette syndrom kan være en manifestation af neuroendokrine tumorer, som er lokaliseret i thymus (15%), pankreas (10%) eller bronchus (10%). Ektopisk produktion af KRG er yderst sjælden.

Særtræk ved ektopisk ACTH-syndrom:

• Meget høje cortisolniveauer.

• Kliniske manifestationer af arteriel hypertension, hypokalæmi og metabolisk alkalose dominerer på grund af stimulering af mineralocorticoidreceptorer ved høje niveauer af kortisol.

• Der er ingen abdominal fedme, hvis den ondartede tumor udvikler sig hurtigt og forårsager cachexi.

• Andre symptomer på hyperkortisolisme observeres, især nedsat glukosetolerance, modtagelighed for infektioner, tynd hud, dårlig sårheling, psykiske lidelser mv.

• Alvorlig hyperpigmentering er mulig på grund af hyperproduktion af proopiomelanocortin, som har den biologiske aktivitet af melanocytstimulerende hormon, sammen med ACTH.

• ACTH-niveauer kan være meget høje (normalt mere end 100 pg / ml).

• I 90% af tilfældene i den store dexamethason-test (2 mg 4 p. / Dag) falder cortisolindholdet med mere end 50% fra basalniveauet, fordi tumoren har forstyrret mekanismen for selvregulering af ACTH-sekretion.

• I tilfælde af en neuroendokrin tumor kan det kliniske billede og resultaterne af diagnostiske tests være skelnelige fra dem i Itsenko-Cushing's sygdom (ACTH-hyperproduktion ved hypofysen), hvilket kræver differential diagnose af ACTH-blod, som strømmer fra hypofysen til differentiel diagnose.

• På nogle patienter kan tumoren, på trods af det udtalte kliniske billede af hyperkortisolisme, være meget lille (flere millimeter i diameter), hvilket gør lokaliseringen umulig. I dette tilfælde foreskrives konservativ behandling af hyperkortisolisme, og i tilfælde af et meget udtalt klinisk billede udføres bilateral adrenal ektomi. Efter eliminering af symptomerne på hyperkortisolisme hos en patient undersøges de potentielt mest sandsynlige områder af tumorlokalisering regelmæssigt, indtil det bliver tydeligt - så fjernes det.

Behandlingen er at fjerne den ACTH-producerende tumor, hvor det er muligt. Ellers er stoffer, der blokerer for produktion af glucocorticoider (f.eks. Ketoconazol) ordineret. Hvis du fjerner en tumor af en eller anden grund, er det umuligt, og patientens generelle alvorlige tilstand bestemmes kun af hyperkortisolisme, hvilket er svært at kontrollere, og binyrerne fjernes.

ACTH-uafhængig bilateral makronodulær adrenal hyperplasi

Dette er et sjældent ektopisk syndrom Itsenko - Cushing, som ofte er sporadisk, sjældnere - familiært. Den mest almindelige årsag er den ektopiske syntese af de gastrointestinale polypeptidreceptorer i binyrerne. Sekretionen af ​​dette polypeptid ved cellerne i mave-tarmkanalen forøges efter et måltid, som stimulerer udskillelsen af ​​glukokorticoider i binyrerne, det vil sige, at hyperkortisolisme forbundet med fødeindtag udvikler sig. Andre receptorer kan syntetiseres ektopisk i binyrerne og andre receptorer - til luteiniserende hormon eller β-adrenerge.

Diagnosen af ​​"Carney-komplekset" (en genetisk bestemt sygdom, autosomal dominant) etableres, når mindst 2 af følgende kliniske tegn påvises:

- områder med hudpigmentering

- myxoma i hjertet, huden eller slimhinden

- oftest den primære pigmenterede nodulære hyperplasi i binyrerne (kan både være mikro- og makroknude) efterfulgt af hyperproduktion af glucocorticoider (Itsenko-Cushing-syndromet);

- GH / prolaktinsekreterende hypofysetumper samt hyperplasi af somatotrofer / prolactotrophs;

- skjoldbruskkirtlen adenom

- psammomatose melanotisk schwannoma.

Mac Quyne - Albright Syndrome

En sjælden sygdom (hyppighed fra 1: 100.000 til 1: 1.000.000), genetisk bestemt, men ikke arvelig, fordi den forekommer som følge af post-zygotisk somatisk mutation, som manifesteres af mosaicisme. Genetisk diagnose af en mutation detekteret i berørte væv eller blodceller er mulig.

Diagnosen er etableret, hvis 2 af de 3 listede symptomer er til stede.

- Udseende af cyster i knoglerne i de nedre og øvre ekstremiteter, bækkenet, brystet, med hvilke spontane frakturer er forbundet med involvering af nervebukserne og udseendet på stedet for et brudfokus på knoglehypertrofi;

- Lårbenet og bækkenbenene lider oftest, og denne funktion kan bruges til screening af diagnosen af ​​sygdommen;

- osteosarkom forekommer sjældent

- Skader på knoglerne er normalt manifesteret op til 10 år.

• Pigmentering af individuelle hudområder:

- Brune pletter vises på bagsiden af ​​nakke, tilbage, i lændehvirvel og lår, der strækker sig i størrelse fra en lille mol til store pletter;

- pigmenteringskonturer ujævne, ikke krydse kroppens midterlinie

- sædvanligvis lokaliseret på siden af ​​knogle læsionen;

- Graden af ​​pigmentering svarer ofte til størrelsen af ​​skeletets læsion.

- Itsenko - Cushing syndrom (adrenal hyperplasi eller adenom);

- for tidlig pubertet

- knuder i skjoldbruskkirtlen

- GH-udskillende hypofysetumor og prolactinom;

Ud over de ovennævnte diagnostisk signifikante læsioner er det også muligt:

- kardiomegali, takyarytmi, pludselig hjertedød

- nederlag i hepatobiliært system

- mikrocephaly, mental retardation.

Subklinisk syndrom Itsenko - Cushing

Det er let at definere det subkliniske syndrom i Itsenko-Cushing: en patologisk tilstand, hvor der på trods af øget sekretion af cortisol ikke er noget karakteristisk (specifikt) symptomkompleks (strækmærker, centripetalt fedme, måneagtigt ansigt, pletora osv.). Denne definition er imidlertid ikke egnet til en klinisk endokrinologs egentlige arbejde, da det er ukonstruktivt, det vil sige, at der ikke er nogen udtrykkelige indikationer på, hvilke kliniske situationer dette koncept skal bruges som en diagnose. I den forbindelse præciserer vi definitionen. For det første besvarer vi det spørgsmål, der opstår i første omgang: Hvilke diagnostiske tests og algoritmer skal bruges til at diagnosticere subklinisk hyperkortikisme? Svar: Det samme som for diagnosen åbenbar hyperkortisolisme! På samme tid er disse prøver normalt opdelt i 2 grupper: screening (foreløbig) og verifikation (der muliggør en mere pålidelig diagnose af hyperkortisolisme end screening).

Screening (start) diagnostiske test omfatter oftest følgende:

- undersøgelse af kortisol i den daglige urin (udført to gange for at bekræfte hyperkortisolisme, hvis ikke kombineret med en anden test)

- dexamethasontest (1 mg) om natten (udført en gang)

- kortisolsalte ved midnat (udført to gange, hvis ikke kombineret med en anden test)

- lille forlænget 48 timers test med dexamethason (0,5 mg / 6 timer i 2 dage, udført en gang).

Nøglepunktet i diagnosen subklinisk hyperkortisolisme er en væsentlig begrænsning af undersøgelsesgruppen kun til patienter, der har en binyrehændelse. Det vil sige, at kun en binyretumor, der findes hos en patient, kan være en grund til undersøgelse for at detektere subklinisk hyperkortisolisme, og det er absolut tilfældigt og ikke i forbindelse med symptomer på hyperkortisolisme. Derfor kan diagnosen "subklinisk hyperkortisolisme" i klinisk praksis kun etableres hos en patient med en tilfældig patient. Som følge heraf indsnævres spektret hos patienter med subklinisk Itenko-Cushing til ACTH-uafhængige tilfælde og er faktisk begrænset kun til adrenal adenom. Denne fremgangsmåde kan betydeligt øge detekteringen af ​​subklinisk hyperkortikisme, hvilket sparer sundhedsvæsenets eller patientens økonomiske ressourcer. Imidlertid falder patienter med et subklinisk kursus af Itsenko-Cushings sygdom på samme tid uden for syge af klinikere.

Hvis en patient med incidentaloy i screeningstest viser tegn på endogen hyperkortisolisme (f.eks. Urin har et højt cortisolniveau, og i de natlige (1 mg) dexamethasontest er der ingen undertrykkelse af kortisolsekretion), er sandsynligheden for at have en hormonelt aktiv binyretumor meget høj. I den henseende mener en række forskere, at en kombination af incidentalomer med screeningstest, der bekræfter endogen hyperkortisolisme, er tilstrækkelig til at diagnosticere patienten med "Itsenko - Cushings subkliniske syndrom". Desuden kan de overveje en sådan undersøgelse at være tilstrækkelig til at lede patienten til den kirurgiske fjernelse af en binyretumor. I andre tilfælde kan patienten observeres indtil en manifest hyperkortisolisme udvikler sig for at ordinere den kirurgiske fjernelse af en binyretumor.

Andre forskere anførte, at en række undersøgelsesresultater (incidentalom + screening tests) blev betragtet som utilstrækkelige til at være helt sikker på diagnosen "Itsenko - Cushing's subkliniske syndrom", og patienten er derfor ordineret mere pålidelig diagnostisk hypercortisolismediagnostik ud fra klinikforskerens synsvinkel.

I dette tilfælde opretholdes diagnosen af ​​subklinisk hyperkortisolisme, indtil kontrolresultater opnås. Hvis diagnosen endogen hyperkortisolisme med deres hjælp er bekræftet, anses diagnosen af ​​det subkliniske Itenko-Cushing-syndrom som bevist.

Som et resultat af yderligere undersøgelse hos nogle patienter i disse tests, kan diagnosen hypercortisolisme muligvis ikke bekræftes, og diagnosen af ​​subklinisk hyperkortisolisme gennemgås, og screening (start) test tolkes i forhold til ikke-endokrin patologi. For eksempel er en laboratoriefejl i forbindelse med manglende pålidelighed af screeningstest eller patientens depression, hvor kortisolsekretion i dexamethason-testen ofte ikke undertrykkes. Det er naturligvis i disse tilfælde fjernet den tidligere foretagne formodede diagnose af subklinisk hyperkortisolisme.

Ovenstående blev præsenteret en algoritme til undersøgelse af en patient for subklinisk hyperkortisolisme i klinisk praksis, hvor den identificerede eller hidtidige binyren var nøglen eller udgangspunktet for undersøgelsen.

Samtidig kan videnskabelig forskning sætte opgaven med at identificere subklinisk hyperkorticisme hos andre, bortset fra patienter med tilfældige risikogrupper, for eksempel blandt patienter med diabetes mellitus, der ledsager hyperkortisolisme med høj frekvens. I dette tilfælde er det diabetes mellitus, der bliver grunden til at starte testen for hyperkortisolisme, og ligesom i tilfælde af en hændelse er startsætet af tests, hvor ægte hyperkortisolisme skelner fra funktionelle forbliver den samme. Det skal bemærkes, at med denne fremgangsmåde bliver det muligt at identificere ikke kun den ACTH-uafhængige variant af det subkliniske Itsenko-Cushing-syndrom, men også den ACTH-afhængige variant, det vil sige spektret af de subkliniske Itenko-Cushing-syndromer udvides. I modsætning til det tilfældige tilfælde, efter at have bekræftet ægte hyperkortisolisme, bør lokaliseringen af ​​processen derfor præciseres yderligere ved visualisering af binyrerne (Itsenko-Cushing-syndromet) og ACTH-blodprøven (differentialdiagnose af ACTH-afhængigt og ACTH-uafhængigt Cushing-syndrom).

Differentiel diagnose af syndromet Itsenko - Cushing

Det første trin i den diagnostiske søgning

Det består i at diagnosticere endogen hyperkortisolisme. Det skal dog bemærkes, at der stadig ikke er almindeligt accepterede sæt tests til diagnosticering af hypokortisolisme, og den kan afvige betydeligt i forskellige kliniske centre. Tabel 2 indeholder en liste over tests, der anvendes til screening for mistænkte symptomer på Itsenko - Cushing og deres diagnostiske betydning.

Det andet trin i den diagnostiske søgning

Det påbegyndes efter endogent hyperkortisolisme er diagnosticeret (Itsenko-Cushing syndrom). Denne fase består i at finde årsagen til hyperproduktion af cortisol ved binyrerne, og faktisk til bestemmelse af lokaliseringen af ​​den patologiske proces, som er forbundet med hypersekretion af cortisol. På den ene side er det klart, at kun binyrerne kan producere kortisol. På den anden side styres syntese af cortisol ved binyrerne af ACTH, som kan produceres både i hypofysen og udenfor den (ektopisk). Som følge heraf får vi tre punkter med mulig lokalisering: binyrerne (tumor og / eller hyperplasi), hypofyse (adenom) eller ektopisk sekretion af en tumor (normalt lungerne), som er genstand for differentialdiagnose i anden fase. Prøver til bestemmelse af ACTH-afhængig hyperkortisolisme er vist i tabel 3.

• Ved patienter med bekræftet Itsenko-Cushing-syndrom ved første diagnosticeringsfase bestemmes det basale niveau af ACTH i serum, for at anvende denne undersøgelse til at differentiere ACTH-afhængige Itsenko-Cushing-syndromet (ACTH-niveauet er forøget) fra ACTH-uafhængigt (ACTH-indholdet reduceres). ACTH niveau> 4 pmol / l er en indikator for ACTH-afhængig Itsenko-Cushing syndrom.

• Med hensyn til ACTH er det næsten umuligt at differentiere hypofyse-ACTH fra ektopisk hypersekretion, selv om indholdet af ACTH er noget højere med ektopisk udskillelse.

Artiklen præsenterer en moderne opfattelse af problemet med subklinisk hypothyroidisme.

Yderligere Artikler Om Skjoldbruskkirtlen

Prolactin, også kendt som luteotrop hormon, er en del af den prolactinlignende proteinfamilie.På trods af det faktum, at dets receptorer er til stede i alle organer i kroppen, hvilket det påvirker, er kroppen endnu ikke fuldt ud undersøgt.

Sygdomme i skjoldbruskkirtlen begyndte at forekomme i de senere år oftere, markant "yngre", og tilfælde af arvelige sygdomme forbundet med ændringer i skjoldbruskkirtlen er ophørt med at være sjældne.

I menneskekroppen er der hormoner, der er nødvendige for udvikling og funktion af forskellige organer og væv. Et af de vigtige hormoner er prolactin.