Vigtigste / Test

Calcium, D-vitamin og dets metabolitter til behandling af osteoporose

I øjeblikket er der ganske få stoffer, der kan reducere den negative virkning af glucocorticoider (GC) på skeletsystemet, samtidig med at mindre end 10 procent af patienterne, der tager GK, får tilstrækkelig medicinsk behandling til osteoporose. En læge, der ordinerer et HA i lang tid, bør bestemme behandlingsstrategien for osteoporose hos hver enkelt patient. Samtidig skal følgende parametre tages i betragtning: Den oprindelige knoglemineraltæthed (BMD), den dosis af HA, der er nødvendig for at behandle en samtidig sygdom, historie af rygsmerter og / eller rygmarvsfrakturer samt patientens alder og køn.

Blandt de stoffer, der anvendes til forebyggelse og behandling af osteoporose, isolerede lægemidler med lav, medium og høj effektivitet. Formålet med denne gennemgang var at bestemme rollen som calcium, naturligt vitamin D og dets aktive metabolitter til forebyggelse og behandling af osteoporose i forbindelse med langvarig brug af HA (steroid osteoporose).

For en positiv calciumbalance har du brug for en vis mængde calciumindtagelse fra mad. Kalk er nødvendigt til udvikling af skelet og knoglemasse i ungdommen [1]. Det reducerer det fysiologiske tab af knoglevæv hos kvinder i overgangsalderen og forbedrer knogletætheden i alderdommen [2].

Der er en lille mængde arbejde på virkningen af ​​calcium på glucocorticoid-induceret knogletab. Det er vanskeligt at vurdere effekten af ​​simpel genopfyldning af calciummangel, da patienter, der tager GK, afviger signifikant fra hinanden i mængden af ​​calcium og D-vitamin, der tages i mad, i niveauet af calciumabsorption i tarmene, afhængig af alder, i knoglemetabolisme.

I et prospektivt ukontrolleret studie af 13 patienter med bronchial astma, der modtog 15 mg prednisolon pr. Dag, allerede to måneder senere, mens man tog 1000 mg calcium pr. Dag, blev der påvist en signifikant reduktion af hydroxyprolin udskillelse med urin [3]. Calcium kan muligvis undertrykke knogleresorption, hvilket stiger med moderat sekundær hyperparathyroidisme, som forekommer på baggrund af langtidsbehandling af HA. Man ville forvente en langvarig positiv effekt af calcium på BMD, men i dette studie blev det ikke målt.

Der er resultater fra flere prospektive undersøgelser, hvor BMD blev målt, og calciumpræparater blev administreret i kontrolgruppen. I Savbrook c co. [4] for eksempel hos 29 patienter, som kun modtog 1000 mg calcium, var tabet af BMD i lændehvirvelsøjlen 4,3 procent og i lårhalsen 2,9 procent efter et års behandling. I to undersøgelser udført i 1 år med osteoporose i forbindelse med langvarig administration af glucocorticoider blev etidronat indgivet intermitterende, og kontrolgruppen fik placebo (4 gange om året i 14 dage) eller calcium (500 mg pr. Dag i 76 dage ). I den første undersøgelse var der en mindre stigning i BMD hos gruppen af ​​patienter, der fik etidronat og et fald i mineralbenetæthed i gruppen af ​​patienter, der fik calcium (i gennemsnit 3,2 procent i lændehvirvelsøjlen og 1,7 procent i lårets hals) 5]. I den anden undersøgelse registrerede patienter, der fik calcium, også et fald i BMD med henholdsvis 2,8 og 2,6 procent i lændehvirvelsøjlen og i halsen på lårbenet [6].

På trods af resultaterne af undersøgelsen, som bekræftede et fald i knogleresorption under calciumindtagelse [3], mener vi, at tage 500-1000 mg calcium pr. Dag ikke er i stand til at forhindre knogletab under behandling med HA.

Calcium i kombination med D-vitamin

I en pilotundersøgelse af Hahn et al. [7,8] med steroid osteoporose, blev en kombination af calcium med naturligt vitamin D eller dets 25 hydroxylerede metabolit anvendt. I to årtier blev det antaget, at denne kombination er effektiv i steroid osteoporose. I disse undersøgelser var BMD, målt ved radius, signifikant højere hos personer, der modtog en sådan medicinsk behandling end hos ubehandlede patienter. Dosis af cholecalciferol var ret høj og udgjorde 50.000 IE 3 gange om ugen i den første undersøgelse [7]. I den anden undersøgelse modtog patienter 40100 μg 25-hydroxyvitamin D [8]. I hver af disse værker blev patienter også givet 500 mg calcium pr. Dag.

I yderligere studier med forskellige doser af calcium i kombination med D-vitamin er den positive virkning af denne kombination på osteoporose ikke blevet bekræftet [912]. Der var kun en lille stigning i BMD eller en lille forskel i knogletæthed mellem gruppen af ​​patienter, der fik calcium i kombination med vitamin D og kontrolgruppen. I forskellige undersøgelser, der anvendte 500 mg calcium og 400 IE af D-vitamin som placebo, var der heller ingen statistisk signifikante forskelle i BMD.

Et treårigt, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie, hvor 62 patienter, der var på steroidbehandling i 1 måned, da den begyndte, kan betragtes som den mest betydningsfulde blandt sådanne værker. Halvdelen af ​​dem fik 50.000 IE af D-vitamin pr. Uge i kombination med 1000 mg calcium pr. Dag, den anden halvdel tog placebo.

Forfatterne mener, at administrationen af ​​calcium i kombination med D-vitamin kan forhindre knogletab i begyndelsen af ​​behandlingen med HA og er ineffektivt i behandlingen af ​​allerede udviklet steroid osteoporose [16]. Det antages, at en moderat effekt af calcium i kombination med vitamin D i det første behandlingsår ses hos mennesker med vitamin D-mangel. Ved en meta-analyse af elleve undersøgelser blev det konkluderet, at kombinationen af ​​calcium med D-vitamin er mere effektiv til behandling af steroid osteoporose end administration af calcium alene eller i mangel af terapi overhovedet [17]. Problemet er, at denne meta-analyse blev udført på 11 undersøgelser, hvoraf seks patienter fik modtaget vitamin D og i fem af dets aktive metabolitter.

Der er således ikke noget tydeligt bevis for, at indfødt vitamin D (selv ved temmelig høje doser på 50.000 IE pr. Uge eller 7143 IE pr. Dag) i kombination med 5001.000 mg elementalkalcium kan forebygge knogletab ved behandlingens begyndelse med HA eller signifikant øge BMD hos personer med steroid osteoporose [18]. Derudover er der ingen indlysende tegn på, at hepatisk metabolitten 25hydroxyvitamin D har nogen fordele i forhold til naturligt vitamin D.

D-vitamin aktive metabolitter

Calcidiol (25hydroxyvitamin D) hydroxyleres i nyren i position 1 og omdannes til 1,25 dihydroxyvitamin D (calcitriol), den mest aktive metabolit, der kan betragtes som et hormon. Alfacalcidol er et prodrug, forstadiet af calcitriol, det bliver til calcitriol, der passerer gennem leveren. Det vil sige, efter oral indgift, kan alfacalcidol (i modsætning til calcitriol) ikke straks kontakte receptorerne i tarmen, det virker langsommere, hvilket reducerer risikoen for hypercalcæmi. Med osteoporose er den gennemsnitlige terapeutiske dosis calcitriol 0,5 μg pr. Dag, alfacalcidol 1,0 μg pr. Dag.

Mulighed for at bruge vitamin D metabolitter

Aktive metabolitter af D-vitamin påvirker de to hovedforbindelser i mekanismen til udvikling af steroid osteoporose. For det første øger de calciumoptagelse i tarmene. I en undersøgelse af 20 patienter med reumatoid arthritis, der fik 515 mg prednisolon pr. Dag, blev calciumabsorption i tarmen målt før og efter behandling med alfacalcidol eller calcitriol [19]. Begge aktive metabolitter forårsagede en signifikant forøgelse af absorptionen af ​​calcium i tarmen og udskillelsen af ​​dette element i urinen. Øget calciumabsorption i tarmene førte til et fald i sekundær hyperparathyroidisme og normalisering af knogleresorption [20]. For det andet har aktive 1a-hydroxylerede metabolitter af D-vitamin en direkte stimulerende effekt på osteoblaster [21]. Specifikke højt følsomme receptorer for 1,25 hydroxyvitamin D blev påvist på humane osteoblastlignende celler. I overensstemmelse med den antatte anabolske effekt af aktive Dmetabolites har prednison og calcitriol den modsatte virkning på serum osteocalcinniveauer.

Således er muligheden for at anvende metabolitter af vitamin D som følger:

1. De aktive metabolitter af D-vitamin har en antiresorptiv effekt, der reducerer knoglemetabolisme og knogletab hos patienter, der får GK.

2. Aktive metabolitter af D-vitamin stimulerer osteoblaster, hvilket til en vis grad kan reducere HA's kataboliske virkning på knoglesystemet.

3. Alfacalcidol og calcitriol har også antiinflammatoriske og immunomodulerende egenskaber, hvilket gør dem relevante til behandling af patienter, der modtager HA.

Erfaring med calcitriol i klinisk praksis

Den første dobbeltblindede randomiserede undersøgelse af calcitriols virkning hos 23 patienter med reumatisme blev gennemført i 1984. Disse patienter modtog 0,4 μg calcitriol i kombination med 500 mg calcium pr. Dag, kontrolgruppen modtog kun calcium. Der var ingen statistisk signifikante forskelle i BMD mellem grupperne af diafysen eller den radiale knoglemetafyse i 18 måneders opfølgning [24]. Måske skyldes dette, at BMD blev målt i det kortikale lag af radiusen, og patienterne fik en temmelig lav dosis calcitriol.

En yderligere storstilet undersøgelse af calcitriols effektivitet ved steroid osteoporose blev udført af Sambrook et al. [4] hos 92 patienter med reumatoid arthritis. Den gennemsnitlige daglige dosis calcitriol i dette studie var 0,6 μg, lægemidlet blev administreret i kombination med 1000 mg calcium. Efter 1 års behandling blev lumbal spinal BMD målt hos patienter. Hos personer, der tog calcitriol i kombination med calcium, blev tilstanden af ​​knoglevæv signifikant forbedret sammenlignet med kontrolgruppen, der kun modtog calcium. Ved anvendelse af calcitriol i kombination med calcitonin var der ingen signifikante ændringer sammenlignet med brugen af ​​calcitriol alene.

I et åbent ukontrolleret toårig undersøgelse af 90 patienter med levertransplantation, der modtog medicinsk behandling HA og anden immunosuppressiv terapi, formålet med 0,5 mikrogram calcitriol i kombination med 500 mg calcium førte til en moderat stigning i BMD af columna lumbalis og lårbenshalsen [25]. Et fald i knogletab under indgift af 0,50 0,75 μg calcitriol blev også påvist hos 58 patienter efter hjerte- eller lungetransplantation [26].

Erfaring med anvendelse af alfacalcidol i klinisk praksis

I de fleste lande anvendes calcitriol til forebyggelse og behandling af renal osteodystrofi, mens alfacalcidol anvendes til behandling af osteoporose. Alfacalcidol anvendes i de fleste undersøgelser til behandling af steroid osteoporose siden 1980 [2732] hos patienter med bronkial astma, systemisk lupus erythematosus, efter transplantationen nyre eller hjerte. Han havde en positiv effekt på IPC. Ikke desto mindre har disse undersøgelser ikke vist en klar skelnen i anvendelsen af ​​Alfacalcidol da han blev udnævnt til forebyggelse af knogletab ved begyndelsen af ​​modtagelsen af ​​den borgerlige lovbog, og når det allerede er blevet anvendt til behandling af steroid osteoporose. I en prospektiv undersøgelse af 41 patienter med forskellige sygdomme i forbindelse (reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus, astma bronchiale), som blev tildelt en dosis alfacalcidol 0,251,0 g i kombination med calcium, et år fra begyndelsen af ​​behandlingen viste, at tabet af knoglemineraltætheden i columna rygsøjlen var 4,4 procent hos patienter, der tog calcium, og kun 0,5 procent i gruppen fik alfacalcidol.

Resultaterne af et stort, potentielt, placebokontrolleret studie er for nylig blevet offentliggjort, hvis formål var at evaluere effektiviteten af ​​alfacalcidol til forebyggelse af knogletab, samtidig med at der blev opnået høje doser af HA [34]. Undersøgelsen omfattede 145 patienter, der fik HA i en startdosis på mere end 30 mg pr. Dag i højst 15 dage før studiet begyndte. 24 måneder før starten af ​​steroidterapi blev disse patienter opdelt i grupper, hvoraf den ene skulle modtage alfacalcidol i en dosis på 1 mg og den anden placebo i 12 måneder. Patienter i begge grupper fik 405 mg elementært calcium pr. Dag. Gennemsnitsalderen for patienter var 57 år, forholdet mellem mænd: kvinder var 39:61 procent. Den gennemsnitlige dosis prednison var henholdsvis 46,6 og 43,6 mg / dag i de to grupper. Af de 107 patienter, der var inkluderet i undersøgelsen, havde kun enoghalvfems (38, der tog alfacalcidol og 33 som fik placebo) i første omgang lumbal BMD-studier efter 3, 6 og 12 måneder. Efter 6 måneder faldt BMD med 2,1 procent i gruppen, der tog alfacalcidol og 4 procent i gruppen, der tog placebo.

På trods af den høje startdosis af prednisolon forhindrer man 1 μg alfacalcidol i kombination med calcium i 1 år for at tabe benet. Forfatterne konkluderede, at alfacalcidol er et effektivt og sikkert middel til at forhindre knogletab i lændehvirvelsøjlen forårsaget af at tage glucocorticoider. Ved langvarig brug af alfacalcidol er der ingen alvorlige bivirkninger, for eksempel hypercalciuri.

Sammenligning af naturligt vitamin D og den aktive metabolit af vitamin D

Tidligere diskussioner blev ofte holdt om, hvad der skal anvendes til patienter med normal nyrefunktion: dyre aktive metabolitter af D-vitamin eller billige naturligt D-vitamin. Native D-vitamin er indiceret for personer med mangel på dette vitamin. Særligt effektiv er dets brug i befolkningen af ​​gamle mennesker. Kompensation for mangel på D-vitamin er ikke en medicinsk behandling, men en kostråd. Når det tages oralt med naturligt vitamin D, overstiger niveauet af calcitriol aldrig den øvre grænse for normal, fordi omdannelsen af ​​25-vitamin D i nyrerne til det aktive hormon 1,25 (OH)2D-vitamin reguleres af en negativ feedback mekanisme. Dette betyder, at hvis en patient ikke har mangel på D-vitamin, kan effekten ved behandling kun opnås ved anvendelse af aktive metabolitter af D-vitamin.

Francis et al. [36] studerede effekten af ​​0,5 μg alfacalcidol og 500-1000 IE af vitamin D2 på calciumabsorption i tarm og på knoglemodellering hos 49 postmenopausale kvinder, der lider af osteoporose (gennemsnitlig alder 69 år). Efter 3 måneders behandling med alfacalcidol blev der observeret en stigning i den fraktionerede absorption på 45 Ca (s

D-vitaminpræparater til osteoporose

D-vitaminpræparater har en multifacetteret virkning. D-vitaminpræparater er involveret i reguleringen af ​​calcium- og fosformetabolisme såvel som i processen med knogledannelse.

Hvad er virkningsmekanismen af ​​disse præparater af vitamin D? Først og fremmest påvirker de absorptionen af ​​calcium i tarmen og derved øger koncentrationen i blodet. Vitamin D-tilskud stimulerer også arbejdet med osteoblaster (knogleopbygningsceller), der forbedrer knoglemineralisering.

Efter indtagelse metaboliseres D-vitamin, dvs. det omdannes til andre stoffer. Disse metabolitter er aktive, dvs. de har evnen til at udøve en specifik virkning. De aktive metabolitter af vitamin D-præparater omfatter calcitriol og alfacalcidol. Disse stoffer kan uafhængigt virke i form af præparater af D-vitamin.

Høje niveauer af calcitriol, alfacalcidol aktiverer aktiviteten, og det til gengæld er en vigtig deltager i helingsprocessen af ​​mikrofrakturer danner mikromozoley, og derved øge tætheden og knoglestyrke.

D-vitaminpræparater anvendes til både terapeutiske og profylaktiske formål.

I øjeblikket er der 3 grupper af stoffer:

  1. naturlige vitaminer - vitamin D2 (ergocalciferol) og vitamin D3 (cholecalciferol)
  2. Vitamin D-analoger - tahistin, det anvendes hovedsageligt med et lavt indhold af calcium i blodet
  3. aktive metabolitter af vitamin D - calcitriol og alfacalcidol

Gennemgang af de vigtigste præparater af D-vitamin

ergocalciferol

Ergocalciferol er et af de første præparater af D-vitamin, der blev brugt til behandling af osteoporose. Derudover er den aktivt brugt til behandling af rickets hos børn og osteomalacier.

I de første 5-10 år efter overgangsalderen er det upraktisk at ordinere vitamin D-præparater, fordi udviklingen af ​​osteoporose i denne kategori opstår som et resultat af et fald og mangel på østrogen.

Som et resultat har undersøgelser vist, at udpegningen af ​​små doser af vitamin D2 kvinder i denne gruppe (400 IU D2 og 2 g calcium) i 4 måneder, et fald på knogledestruktion, og udpegningen af ​​høje doser (50.000 IU) i et år ikke kun reduceret ødelæggelsen, men også nedsættelse af knogledannelsens hastighed.

Derfor er et sådant lægemiddel godt foreskrevet for senil (senil) osteoporose. Det har vist sig, at dets brug hos mennesker over 75 reducerede frekvensen af ​​brud.

Vitamin D2 sammen med calciumpræparater, som jeg nævnte i min tidligere artikel, bruges hyppigere til forebyggelse af osteoporose.

Det amerikanske nationale institut for undersøgelse af osteoporose har udviklet anbefalinger om brugen af ​​vitamin D-præparater, som accepteres i vores land.

  • Til udnævnelse af præparater af D-vitamin og calcium kræver ikke bestemmelse af knoglemineraltæthed (BMD).
  • Som et middel til forebyggelse er de omkostningseffektive hos kvinder med normal BMD.
  • Udnævnelse af deres særligt effektive i ældre og senile alder, som har en forudsætning for mangel på D-vitamin.
  • Når du tager medicin af vitamin D og calcium, reduceres risikoen for brud med mindst 10%.
  • Uanset indtagelsen af ​​andre antiosteoporotiske lægemidler bør calcium og D-vitamin ikke være i underskud i fødevarer.

Kontraindikationer til udnævnelsen af ​​vitamin D2 er:

  1. hypercalcemia (forhøjet blodkalcium)
  2. aktive former for lungetuberkulose
  3. sygdomme i fordøjelseskanalen (mavesår og duodenalsår)
  4. akutte og kroniske sygdomme i lever og nyrer

Kontraindikationer til udnævnelsen af ​​vitamin D3 er:

  1. nyresvigt
  2. myelomatose
  3. knoglemetastaser
  4. sarkoidose
  5. overdosis af vitamin D3
  6. osteoporose, som skyldes immobilisering (gipsstøbning)
  7. nyresten
  8. øget udskillelse af calcium i urinen

D-vitamin aktive metabolitter

Nogle forskere mener, at effektiviteten af ​​indfødte præparater af D-vitamin er for lavt og derfor foretrækker de aktive metabolitter af D-vitamin.

Disse lægemidler har dog en såkaldt dosisafhængig virkning. Jo større dosis af lægemidlet er, desto mere udtalte stigningen i knoglemasse (op til 11%). Men dette er stadig mindre udtalt end for de naturlige præparater af D-vitamin.

Efter ophør af aktive metabolitter forekommer der et hurtigt fald i BMD i hvirvlerne. Nogle forskere mener, at disse lægemidler har en smertestillende effekt.

Frekvensen af ​​frakturer, når der tages alfacalcidol og calcitriol, reduceres, men kun rygmarvsfrakturer, påvirker disse lægemidler ikke frekvensen af ​​brudhalsfrekvensen, i modsætning til stoffer D3 og D2. Men hvis vi sammenligner alfacalcidol og calcitriol med hinanden, så er calcitriol i henhold til forebyggelsen af ​​brud, ringere end alfacalcidol.

Indikationer til behandling af aktive metabolitter af D-vitamin:

  1. osteodystrofi af renal genese
  2. osteoporose med nedsat calciumabsorption i tarmen
  3. senil osteoporose
  4. hypoinsolation (mangel på sollys)
  5. osteoporose med diabetes
  6. kirurgisk behandling af hyperparathyroidisme
  7. engelsk syge

Kontraindikationer til brugen af ​​disse lægemidler:

  1. højt blodkalcium
  2. højt blodmagnesiumniveauer
  3. forhøjede niveauer af fosfor i blodet (bortset fra tilstanden forårsaget af hyperparathyroidisme)
  4. overdosis af vitamin D

Den første daglige dosis calcitriol er 0,25 μg, den kan øges til 0,5-1,0 μg om dagen efter stabilisering af ioniseret calcium i blodet. Lægemidlet er ordineret 2 gange om dagen.

Alfacalcidol administreres 1 gang om dagen, men hvis den daglige dosis overstiger 0,5 μg, divideres den i 2 doser. Den indledende dosis svarer til calcitriol.

Behandlingen med aktive metabolitter kræver konstant overvågning af urinkalcium, blodfosfor og calcium.

Med en stigning i blodkalsium over 0,75 mmol / l er det nødvendigt at afbryde kurset i 1-1,5 uger, og derefter starte et nyt kursus med nedsat dosis.

Ved stabilisering af indikatorer skal kontrollen med calcium, fosfor og magnesium udføres mindst 1 gang om 3 måneder, blodkreatinin - 1 gang om 2-3 måneder, ALT, AST, alkalisk fosfatase - 1 gang om et halvt år.

I den næste artikel vil jeg fortsætte med at tale om narkotika til behandling af osteoporose, og mere specifikt om en sådan gruppe som bisfosfonater.

Med varme og omsorg, endokrinolog Dilyara Lebedeva

Aktive metabolitter af D-vitamin til behandling af forskellige former for osteoporose

Resume. Ifølge WHO-definitionen er osteoporose en systemisk metabolisk sygdom i skeletet præget af et fald i knoglemasse og nedsat mikroarkitektur af knoglevæv, hvilket igen fører til en forøgelse af knoglesvaghed og en tendens til brud. Osteoporose er således en strukturel sygdom, hvor der på grund af manglende knogledannelse forekommer dens forøget ødelæggelse.

Knoglevæv er et metabolisk aktivt, konstant opdateret system. I løbet af en persons liv opstår der regelmæssigt remodelleringscyklusser, der leveres af to hovedprocesser: ødelæggelse af gammel knogle (knogleresorption) ledsaget af ødelæggelse og fjernelse af både mineralstof og organisk matrix og den efterfølgende dannelse af en ny knogle, der består i syntesen af ​​en ny knoglematrix og dets mineralisering.

Ubalancen mellem knoglemodelleringsprocesserne (domineringen af ​​knogleresorption over knogledannelse) er den centrale forbindelse i patogenesen af ​​osteoporose. Det antages, at denne ubalance afspejler en krænkelse af de grundlæggende mekanismer for systemisk hormonal og lokal (cytokin) regulering af bencellers aktivitet i genetisk disponerede personer. Ved tilstande med progressiv østrogenmangel i præ- og især i postmenopausale perioden hos kvinder, somato- og andropause hos mænd, nedsat calciummetabolisme som reaktion på vitamin D-mangel og sekundær hyperparathyroidisme hos ældre og ældre patienter, er et fald i osteoprotegerinproduktion processen for knogleresorption aktiveret, og dannelsen af ​​en ny knogle er signifikant hæmmet og forsinket.

Ifølge data fra Verdenssundhedsorganisationen indtager osteoporose det fjerde sted med hensyn til forekomsten blandt ikke-infektiøse patologier efter sygdomme i hjerte-kar-systemet, onkologisk patologi og diabetes. Osteoporose forårsager brud. Således forekommer der en osteoporotisk brud hos hver 3. kvinde og hver 8. mand over 50 år [1]. Osteoporose i postmenopausal periode ses hos ≈30% af kvinderne og osteopeni - i næsten halvdelen. For en kvinde i en alder af 50 år er risikoen for brud i rygsøjlen 15,5%, lårhalsen - 17,5%, carpalben - 16,0% [2]. I de ældre forårsager osteoporose næsten alle hoftefrakturer, og denne lokalisering af brud har de mest dramatiske konsekvenser, da hver 5. patient dør inden for de næste 6 måneder, og hver 3. patient har brug for langvarig pleje [3].

I betragtning af denne ikke-opmuntrende statistik er det meget vigtigt at organisere passende forebyggende foranstaltninger. I denne sammenhæng er en vigtig determinant i forebyggelsen af ​​osteoporose den maksimale inertiemasse, som nås i en alder af 20-30 år. Således udsætter en stigning i knoglemasse med 10% opbruddet af osteoporose med gennemsnitligt 13 år. På samme tid er det nødvendigt at opretholde en aktiv livsstil, sikre en afbalanceret kost og sørge for sundheden i hormonet for efterfølgende sund aldring af knoglevæv, som begynder i en alder af ca. 40 år.

Diagnose af osteoporose er baseret på bestemmelse af knoglemineraltæthed (BMD) ved T-kriterium i enheder af SD. Da fluktuationerne af denne indikator varierer fra +1,0 til -1,0, bestemmes osteopeni og præklinisk osteoporose som en variant af normen, hvis værdierne af BMD ligger i området -1,0... -2,5 og selve osteoporosen ved T Kriterium ®, udviklet af WHO. Princippet i FRAX ® -metoden er baseret på oprettelsen af ​​en individuel model for hver person, baseret på de tilgængelige risikofaktorer og data på BMD i lårhalsen. Metoden giver mulighed for en kvantitativ vurdering af den samlede risiko baseret på en matematisk analyse af eksisterende risikofaktorer for osteoporose. Indførelsen af ​​FRAX ® -teknikken tillader, uden knogletæthetometri, at detektere et større antal patienter med behov for behandling og forebyggende foranstaltninger. For at bekræfte denne antagelse var denne undersøgelse planlagt for arbejdende mennesker.

Det skal bemærkes, at risikogruppen for frakturer omfatter patienter, hvis BMD er -1,5 SD, risikoen for brud er fortsat lav, men de har brug for passende forebyggelse af osteoporose.

I praksis udvikler ⅓ kvinder osteoporose i postmenopausal perioden, og kun 1/3 af dem diagnosticeres. Kun ⅓ patienter med diagnosticeret osteoporose ordinerer tilstrækkelig terapi, som kun følger af dem [4-7].

Hovedformålet med behandlingen af ​​osteoporose er at forhindre dannelsen af ​​brud, hvilket sikres ved at forbedre kvaliteten af ​​knoglevæv, øge BMD og forebygge fald. I denne sammenhæng er et vigtigt mål for tidlig diagnose og behandling af osteoporose forebyggelsen af ​​den første osteoporotiske fraktur og dermed forebyggelsen af ​​den osteoporotiske kaskade. Den osteoporotiske kaskade antager i første fase en brud på underarmen, hvilket øger sandsynligheden for en vertebral fraktur med 2 gange, hvilket igen øger sandsynligheden for en hoftebrud med 5 gange. Sidstnævnte øger sandsynligheden for død med 2 gange.

Ved behandling af patienter med postmenopausal osteoporose er det vigtigt at udføre grundlæggende terapi - recepten på vitamin D og calciumpræparater. Dette behov dikteres af det forhold, at omkring 2 ud af 3 kvinder med osteoporose ikke har nok D-vitamin [8] ifølge forskningsdata.

En funktionel indikator for niveauet af D-vitamin er koncentrationen af ​​25 (OH) D - den vigtigste cirkulerende metabolit af vitamin D i blodserumet. D-vitaminmangel bestemmes ved en koncentration på 25 (OH) D> 30 ng / ml, og manglen er 2 gange højere end ved anvendelse af D-vitamin i kombination med calcium med tilsvarende egenskaber ved sikkerhedsprofilen [18]. Derudover er alfacalcidol i en dosis på 1 μg / dag dobbelt så effektiv til forebyggelse af brud i forhold til D-vitamin [19].

Desuden kan anvendelsen af ​​alfacalcidol hos ældre med lav kreatininclearance statistisk signifikant reducere risikoen for fald med 71% sammenlignet med placebo [20].

Virkninger af alfacalcidol på regenerering af knoglevæv

Forskellige former for D-mangel ledsages altid af dannelsen af ​​en skrøbelig regenerering, som signifikant øger risikoen for ikke-splejsning. Udnævnelsen af ​​alfacalcidol i en dosis på 1,0 μg / dag bidrager til dannelsen af ​​en fuldstændig regenerering [21]. Samtidig reducerer brugen af ​​alfacalcidol i den postoperative periode hos patienter med frakturer i lårhalsen i en dosis på 0,5-1,0 mcg / dag tidspunktet for indlæggelse og forbedrer resultaterne af behandlingen [22, 23]. Alfacalcidol i en dosis på 1 μg / dag under osteosyntese af frakturer accelererer dannelsen af ​​knogleregenerat, reducerer behandlingstiden. Tykkelsen og BMD i det nydannede kortikale lag øges signifikant [21, 24].

Et lovende anvendelsesområde for alfacalcidol er dets anvendelse efter udskiftning af hoftefed endoprostese for at forhindre udvikling af ustabilitet i endoprostestammen og fremskynde rehabilitering. I dette tilfælde har alfacalcidol en virkning både på knoglevæv - reducerer manifestationerne af osteoporose og osteopeni og på muskelforøgende muskelstyrke og forebyggende fald. Aseptisk inflammation i kontaktområdet af endoprostesens stamme med knoglen er en af ​​de vigtige årsager til endoprostese ustabilitet. Permanent brug af Alpha D3-Teva (alfacalcidol) i en dosis på 0,5-1,0 og 0,75-1,25 μg / dag efter operation i 8-12 måneder hos patienter med moderat og høj risiko for henholdsvis endoprostestabilitet, tillader i 83% af tilfældene at undgå udviklingen ustabilitet og fremskynder rehabilitering af patienter [25].

Anvendelse af alfacalcidol ved renal osteodystrofi

Renal osteodystrofi er en række skeletforandringer, som udvikles på baggrund af fosfor-calciummetabolismeforstyrrelser hos patienter med kronisk nyresvigt. Denne sygdom forekommer hos 75-100% af patienterne med nedsat kreatininclearance (<60 мл/мин) [26], у 75% — с хронической болезнью почек и сниженным клиренсом креатинина (<60 мл/мин) [27]. Кроме того, течение ренальной остеодистрофии ухудшает вторичный гиперпаратиреоз, что проявляется при падении клиренса креа­тинина <40 мл/мин [28].

Systemisk svækkelse af knoglemineralt stofskifte på grund af kronisk nyresygdom manifesterer abnormiteter i calcium-, fosfor-, vitamin D- eller parathyroidhormonmetabolisme, knoglevævsmetabolisme, mineralisering, volumen, lineær vækst eller dens styrke, vaskulær eller vævsforkalkning [29].

Terapeutiske virkninger af Alpha D3-Teva på baggrund af renal osteopati består i at øge den aktive absorption af calcium i tarmen, reducere parathyroidhormon i blodet, reducere sværhedsgraden af ​​knogler og muskelsmerter og normalisere knoglemodellering ved at øge knoglemineralisering.

Når man tager de aktive metabolitter af vitamin D (alfacalcidol og calcitriol), er der en tilsvarende stigning i plasmakalciumniveauet, mens anvendelsen af ​​alfacalcidol ledsages af et mere intenst fald i niveauet af parathyroidhormon og effektiv knogledannelse [30, 31].

Alfacalcidol og bisfosfonater til behandling af osteoporose

I dag er resultaterne af eksperimentelle og kliniske undersøgelser tilgængelige, hvilket indikerer en positiv effekt af kombinationen af ​​alfacalcidol med bisfosfonater. Hovedmålet for bisfosfonaternes virkning er inhiberingen af ​​knogleresorption ved at reducere osteoklasterne. Ifølge forskellige forfattere er resistens overfor bisfosfonater noteret hos 11-53% af patienterne. Modstandsdygtighed overfor bisfosfonater kan overvindes ved anvendelse af kombinationsbehandling med alfacalcidol. Som følge af behandling af patienter med postmenopausal osteoporose viste alendronat (i en dosis på 70 mg / uge) i kombination med alfacalcidol (1 μg / dag) at have en udtalt effekt sammenlignet med monoterapi i sådanne indikatorer som en forøgelse af mineralens tæthed i hvirveldyrene og livmoderhalsen. lårbenet, reducerer smerter i rygsøjlen og risikoen for brud [32].

Så alfa d3-Teva (alfacalcidol) er et multikomponent lægemiddel med det formål at reducere risikoen for brud og forebygge fald i forskellige typer af osteoporose.

D-vitaminpræparater: typer, navne og indikationer til brug

D-vitaminpræparater anvendes til forebyggelse og behandling af tilstande forårsaget af mangel. De er tilgængelige i form af kapsler eller opløsninger til oral administration og kan indeholde både aktive og inaktive metabolitter. Valget af medicin udføres under hensyntagen til målene for dets anvendelse, tilstedeværelsen af ​​tilknyttede sygdomme. D-vitamin er en del af mange komplekse kosttilskud til børn og voksne samt nogle værktøjer til behandling af osteoporose.

D-vitamin er et fedtopløseligt stof. Dets forgængere går ind i menneskekroppen med mad og produceres i huden under virkningen af ​​ultraviolet stråling i solen. Til gennemførelse af biologiske effekter kræver en gradvis omdannelse af inaktive former til aktiv. For det første dannes calcidiol i leveren og derefter i nyrerne - calcitriol (D-hormon), som er i stand til at udøve en fysiologisk effekt.

Fødevarer indeholder vitamin A i form af ergocalciferol (D2) og cholecalciferol (D3), hvoraf en stor del findes i mejeriprodukter - smør, ost, mælk, cremefløde og æggeblomme, oksekød og svampe. De er rige på forskellige typer fisk - sild, havkat, laks, sardiner, tun. Til forebyggelse af D-mangel er fiskeolie nyttig. Kun kolecalciferol dannes i huden.

Vitaminens hovedrolle er at opretholde fosfor-calciumbalancen. Calcitriol fremmer absorptionen af ​​calcium i tarmen og forhindrer sporelementet i at udvaskes ud af knoglevævet. Det påvirker også andre processer i kroppen:

  • har en immunmodulerende virkning;
  • tager del i hårfornyelse;
  • reducerer overdreven celledeling i hudproliferative sygdomme - psoriasis og andre;
  • forhindrer forekomsten af ​​ondartede neoplasmer;
  • forsinker progressionen af ​​aterosklerose og sænker blodtrykket
  • Beskytter mod neurodegenerative sygdomme - Alzheimers sygdom, demens;
  • bidrager til det normale forløb af graviditet og børneudvikling.

Der er et vist dagligt behov for vitamin afhængigt af personens alder. Det øges hos kvinder under graviditet og hos ældre. Forbrug af D2 og D3 for børn og voksne:

Konsekvenser af vitamin D-mangel

De vigtigste indikationer for udnævnelse af midler indeholdende D-vitamin:

  • forebyggelse af hypovitaminose;
  • behandling af tilstande forbundet med calcitriolmangel - rickets, osteomalacia;
  • forebyggelse og behandling af osteoporose.

Mangel på vitamin er typisk for de fleste moderne mennesker. Utilstrækkelig grunddannelse skyldes lavt indtag af D2 og D3 med mad, krænkelse af absorption i tarmen, overvægt, medicin - glukokortikoider, antiepileptiske, antifungale, antiretrovirale lægemidler, kolestyramin. Brugen af ​​garvemidler reducerer også produktionen af ​​cholecalciferol.

Vitaminmangel er manifesteret af en ubalance af fosfor og calcium. Et tilstrækkeligt niveau af mikroelementer i blodet opretholdes på grund af deres udvaskning fra knoglevævet. Denne proces sker under virkningen af ​​parathyroidhormon, hvis koncentration er steget. Sekundær hyperparathyroidisme udvikler sig. Knoglerne bliver mindre holdbare, hos voksne er der tegn på osteomalacia, og hos børn symptomer på rickets. Hos ældre mennesker øger utilstrækkeligt vitaminindtag risikoen for osteoporose og dermed forbundne patologiske frakturer.

Blandt de medicinske lægemidler er der produkter, der indeholder både inaktive former - D2 og D3, og aktive metabolitter - calcitriol og alfacalcidol. Når man tager nogen af ​​dem, er det nødvendigt med et tilstrækkeligt calciumindtag med mad eller som en del af særlige kosttilskud. D-vitamin er ofte en del af multivitamin- og mineralkomplekser til børn, voksne og gravide.

Indfødte lægemidler, ergocalciferol og cholecalciferol anbefales til forebyggelse af hypovitaminose. De er vanskelige at overdosis, og de kan akkumulere i fedtvæv, hvor de tjener som reserve for dannelse af calcitriol. Til behandling af tilstande i forbindelse med mangel på vitamin viser anvendelsen af ​​midler, som omfatter D3.

Lægemidler frigives i form af dråber. Deres dosering beregnes i internationale enheder (IE) og justeres individuelt. Det afhænger af formålet med indtaget, det daglige krav, niveauet af vitamin i blodet. Den gennemsnitlige profylaktiske dosis for børn er 1-2 dråber om dagen, for voksne - 1-4 dråber dagligt eller 15-30 dråber en gang om ugen.

Fyldning af stofunderskuddet udføres under kontrol af laboratorieparametre. Høring og overvågning af en læge er nødvendig. Indledningsvis anvendes mættende doser (op til 400.000 IE), og overføres derefter til vedligehold. Hos personer med fedme, nedsat absorption i tarmen, kan op til 8000 IE pr. Dag anvendes. Den daglige dosis til gravide kvinder er 800-1000 IE.

Calcium, D-vitamin og dets metabolitter til behandling af osteoporose i forbindelse med langvarig brug af glucocorticoider

JD ring
Medicinsk klinik ved universitetet Köln, Tyskland

I øjeblikket er der ganske få stoffer, der kan reducere den negative virkning af glucocorticoider (GC) på skeletsystemet, samtidig med at mindre end 10% af patienterne, der tager GK, får tilstrækkelig behandling for osteoporose. En læge, der ordinerer et HA i lang tid, bør bestemme behandlingsstrategien for osteoporose hos hver enkelt patient. Samtidig skal følgende parametre tages i betragtning: Den oprindelige knoglemineraltæthed (BMD), den dosis af HA, der er nødvendig for at behandle en samtidig sygdom, historie af rygsmerter og / eller rygmarvsfrakturer samt patientens alder og køn.

Blandt de stoffer, der anvendes til forebyggelse og behandling af osteoporose, isolerede lægemidler med lav, medium og høj effektivitet. Formålet med denne gennemgang var at bestemme rollen som calcium, naturligt vitamin D og dets aktive metabolitter til forebyggelse og behandling af osteoporose i forbindelse med langvarig brug af HA (steroid osteoporose).

For en positiv calciumbalance har du brug for en vis mængde calciumindtagelse fra mad. Kalk er nødvendigt til udvikling af skelet og knoglemasse i ungdommen [1]. Det reducerer det fysiologiske tab af knoglevæv hos kvinder i overgangsalderen og forbedrer knogletætheden i alderdommen [2].

Der er en lille mængde arbejde på virkningen af ​​calcium på glucocorticoid-induceret knogletab. Det er vanskeligt at vurdere effekten af ​​simpel genopfyldning af calciummangel, da patienter, der tager GK, afviger signifikant fra hinanden i mængden af ​​calcium og D-vitamin, der tages i mad, i niveauet af calciumabsorption i tarmene, afhængig af alder, i knoglemetabolisme.

I et prospektivt ukontrolleret studie af 13 patienter med bronchial astma, der modtog 15 mg prednisolon pr. Dag, allerede to måneder senere, mens man tog 1000 mg calcium pr. Dag, blev der påvist en signifikant reduktion af hydroxyprolin udskillelse med urin [3]. Calcium kan muligvis undertrykke knogleresorption, hvilket stiger med moderat sekundær hyperparathyroidisme, som forekommer på baggrund af langtidsbehandling af HA. Man ville forvente en langvarig positiv effekt af calcium på BMD, men i dette studie blev det ikke målt.

Der er resultater fra flere prospektive undersøgelser, hvor BMD blev målt, og calciumpræparater blev administreret i kontrolgruppen.

På trods af resultaterne af undersøgelsen, som bekræftede et fald i knogleresorption under calciumindtagelse [3], mener vi, at at tage 5001000 mg calcium pr. Dag ikke er i stand til at forhindre knogletab under behandling med HA.

Calcium i kombination med D-vitamin

I en pilotundersøgelse af Hahn et al. [7,8] med steroid osteoporose, blev en kombination af calcium med naturligt vitamin D eller dets 25 hydroxylerede metabolit anvendt. I to årtier blev det antaget, at denne kombination er effektiv i steroid osteoporose. I disse undersøgelser var BMD målt i radius i de behandlede med denne behandling signifikant højere end hos ubehandlede patienter. Dosis af cholecalciferol var ret høj og udgjorde 50.000 IE 3 gange om ugen i den første undersøgelse [7]. I den anden undersøgelse modtog patienter 40100 μg 25-hydroxyvitamin D [8]. I hver af disse værker blev patienter også givet 500 mg calcium pr. Dag.

I yderligere studier med forskellige doser af calcium i kombination med D-vitamin er den positive virkning af denne kombination på osteoporose ikke blevet bekræftet [912]. Der var kun en lille stigning i BMD eller en lille forskel i knogletæthed mellem gruppen af ​​patienter, der fik calcium i kombination med vitamin D og kontrolgruppen. I forskellige undersøgelser, der anvendte 500 mg calcium og 400 IE af D-vitamin som placebo, var der heller ingen statistisk signifikante forskelle i BMD.

Et treårigt, dobbeltblindet, placebokontrolleret studie, hvor 62 patienter, der var på steroidbehandling i 1 måned, da den begyndte, kan betragtes som den mest betydningsfulde blandt sådanne værker.

Forfatterne mener, at administrationen af ​​calcium i kombination med D-vitamin kan forhindre knogletab i begyndelsen af ​​behandlingen med HA og er ineffektivt i behandlingen af ​​allerede udviklet steroid osteoporose [16]. Det antages, at en moderat effekt af calcium i kombination med vitamin D i det første behandlingsår ses hos mennesker med vitamin D-mangel. Ved en meta-analyse af elleve undersøgelser blev det konkluderet, at kombinationen af ​​calcium med D-vitamin er mere effektiv til behandling af steroid osteoporose end administration af calcium alene eller i mangel af terapi overhovedet [17]. Problemet er, at denne meta-analyse blev udført på 11 undersøgelser, hvoraf seks patienter fik modtaget vitamin D og i fem af dets aktive metabolitter.

Der er således ikke noget tydeligt bevis for, at indfødt vitamin D (selv ved temmelig høje doser på 50.000 IE pr. Uge eller 7143 IE pr. Dag) i kombination med 5001.000 mg elementalkalcium kan forebygge knogletab ved behandlingens begyndelse med HA eller signifikant øge BMD hos personer med steroid osteoporose [18]. Derudover er der ingen indlysende tegn på, at hepatisk metabolitten 25hydroxyvitamin D har nogen fordele i forhold til naturligt vitamin D.

D-vitamin aktive metabolitter

Calcidiol (25hydroxyvitamin D) hydroxyleres i nyren i position 1 og omdannes til 1,25 dihydroxyvitamin D (calcitriol), den mest aktive metabolit, der kan betragtes som et hormon. Alfacalcidol er et prodrug, forstadiet af calcitriol, det bliver til calcitriol, der passerer gennem leveren. Det vil sige, efter oral indgift, kan alfacalcidol (i modsætning til calcitriol) ikke straks kontakte receptorerne i tarmen, det virker langsommere, hvilket reducerer risikoen for hypercalcæmi. Med osteoporose er den gennemsnitlige terapeutiske dosis calcitriol 0,5 μg pr. Dag, alfacalcidol 1,0 μg pr. Dag.

Mulighed for at bruge vitamin D metabolitter

Aktive metabolitter af D-vitamin påvirker de to hovedforbindelser i mekanismen til udvikling af steroid osteoporose. For det første øger de calciumoptagelse i tarmene. I en undersøgelse af 20 patienter med reumatoid arthritis, der fik 515 mg prednisolon pr. Dag, blev calciumabsorption i tarmen målt før og efter behandling med alfacalcidol eller calcitriol [19].

Således er muligheden for at anvende metabolitter af vitamin D som følger:

1. De aktive metabolitter af D-vitamin har en antiresorptiv effekt, der reducerer knoglemetabolisme og knogletab hos patienter, der får GK.

2. Aktive metabolitter af D-vitamin stimulerer osteoblaster, hvilket til en vis grad kan reducere HA's kataboliske virkning på knoglesystemet.

3. Alfacalcidol og calcitriol har også antiinflammatoriske og immunomodulerende egenskaber, hvilket gør dem relevante til behandling af patienter, der modtager HA.

Erfaring med calcitriol i klinisk praksis

Den første dobbeltblindede randomiserede undersøgelse af calcitriols virkning hos 23 patienter med reumatisme blev gennemført i 1984. Disse patienter modtog 0,4 μg calcitriol i kombination med 500 mg calcium pr. Dag, kontrolgruppen modtog kun calcium. Der var ingen statistisk signifikante forskelle i BMD mellem grupperne af diafysen eller den radiale knoglemetafyse i 18 måneders opfølgning [24]. Måske skyldes dette, at BMD blev målt i det kortikale lag af radiusen, og patienterne fik en temmelig lav dosis calcitriol.

En yderligere storstilet undersøgelse af calcitriols effektivitet ved steroid osteoporose blev udført af Sambrook et al. [4] hos 92 patienter med reumatoid arthritis. Den gennemsnitlige daglige dosis calcitriol i dette studie var 0,6 μg, lægemidlet blev administreret i kombination med 1000 mg calcium. Efter 1 års behandling blev lumbal spinal BMD målt hos patienter. Hos personer, der tog calcitriol i kombination med calcium, blev tilstanden af ​​knoglevæv signifikant forbedret sammenlignet med kontrolgruppen, der kun modtog calcium. Ved anvendelse af calcitriol i kombination med calcitonin var der ingen signifikante ændringer sammenlignet med brugen af ​​calcitriol alene.

I et åbent ukontrolleret toårig undersøgelse af 90 patienter med levertransplantation, som blev behandlet med HA og andre immunosuppressiv terapi, formålet med 0,5 mikrogram calcitriol i kombination med 500 mg calcium førte til en moderat stigning i BMD af columna lumbalis og lårbenshalsen [25].

Erfaring med anvendelse af alfacalcidol i klinisk praksis

I de fleste lande anvendes calcitriol til forebyggelse og behandling af renal osteodystrofi, mens alfacalcidol anvendes til behandling af osteoporose. Alfacalcidol anvendes i de fleste undersøgelser til behandling af steroid osteoporose siden 1980 [2732] hos patienter med bronkial astma, systemisk lupus erythematosus, efter transplantationen nyre eller hjerte. Han havde en positiv effekt på IPC. Disse undersøgelser gav imidlertid ikke en klar sondring i brugen af ​​alfacalcidol: da det blev ordineret til forebyggelse af knogletab i begyndelsen af ​​HA-indgivelsen, og da det allerede var anvendt til behandling af steroid-osteoporose. I en prospektiv undersøgelse af 41 patienter med forskellige co-morbiditet (reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus, astma bronchiale), som blev tildelt en dosis alfacalcidol 0,251,0 g i kombination med calcium, et år fra begyndelsen af ​​behandlingen viste, at tabet af knoglemineraltætheden i columna rygsøjlen var 4,4% hos patienter, der tog calcium, og kun 0,5% i alfacalcidolgruppen.

Resultaterne af et stort, potentielt, placebokontrolleret studie er for nylig blevet offentliggjort, hvis formål var at evaluere effektiviteten af ​​alfacalcidol til forebyggelse af knogletab, samtidig med at der blev opnået høje doser af HA [34]. Undersøgelsen omfattede 145 patienter, der fik HA i en startdosis på mere end 30 mg pr. Dag i højst 15 dage før studiet begyndte. 24 måneder før starten af ​​steroidterapi blev disse patienter opdelt i grupper, hvoraf den ene skulle modtage alfacalcidol i en dosis på 1 mg og den anden placebo i 12 måneder. Patienter i begge grupper fik 405 mg elementært calcium pr. Dag. Gennemsnitsalderen for patienter var 57 år, forholdet mellem mænd: kvinder var 39: 61%. Den gennemsnitlige dosis prednison var henholdsvis 46,6 og 43,6 mg / dag i de to grupper. Af de 107 patienter, der var inkluderet i undersøgelsen, havde kun enoghalvfems (38, der tog alfacalcidol og 33 som fik placebo) i første omgang lumbal BMD-studier efter 3, 6 og 12 måneder. Efter 6 måneder faldt BMD med 2,1% i alfacalcidolgruppen og 4% i placebogruppen. Figur 1 viser dynamikken i IPC i lændehvirvelsøjlen 12 måneder efter behandlingens start.

Fig. 1. Dynamikken i lændehvirvelsøjlens IPC efter behandling med alfacalcidol eller placebo hos patienter, som fik langvarige høje doser af HA

På trods af den høje startdosis af prednisolon forhindrer man 1 μg alfacalcidol i kombination med calcium i 1 år for at tabe benet. Forfatterne konkluderede, at alfacalcidol er et effektivt og sikkert middel til at forhindre knogletab i lændehvirvelsøjlen forårsaget af at tage glucocorticoider. Ved langvarig brug af alfacalcidol er der ingen alvorlige bivirkninger, for eksempel hypercalciuri.

Sammenligning af naturligt vitamin D og den aktive metabolit af vitamin D

Tidligere diskussioner blev ofte holdt om, hvad der skal anvendes til patienter med normal nyrefunktion: dyre aktive metabolitter af D-vitamin eller billige naturligt D-vitamin. Native D-vitamin er indiceret for personer med mangel på dette vitamin. Særligt effektiv er dets brug i befolkningen af ​​gamle mennesker. Kompensation for D-vitaminmangel er ikke en behandling, men en kostråd. Ved oral indtagelse af naturligt vitamin D overstiger niveauet af calcitriol aldrig den øvre grænse for normal, fordi omdannelsen af ​​25ONvitaminina D i nyrerne til det aktive hormon 1,25 (OH) 2vitamin D reguleres af en negativ feedbackmekanisme. Dette betyder, at hvis en patient ikke har mangel på D-vitamin, kan effekten ved behandling kun opnås ved anvendelse af aktive metabolitter af D-vitamin.

Francis et al. [36] undersøgte virkningen af ​​0,5 alfacalcidol og 5.001.000 IU vitamin D2 på calciumabsorption i tarmen og knogleremodellering i 49 postmenopausale kvinder med osteoporose (gennemsnitsalder 69 år). Efter 3 måneders behandling med alfacalcidol blev der observeret en stigning i den fraktionerede absorption på 45 Ca (s

Klinisk brug af D-vitamin og dets aktive metabolitter

  • Nøgleord: vitamin D, alfacalcidol, calcitriol, skelet sygdomme, calcium homeostase, calciummetabolisme

Antallet af videnskabelige publikationer om D-vitamin stiger konstant. Dette skyldes fortolkningen af ​​den kemiske struktur af D-vitamin og dets vigtigste metabolitter samt en forklaring på D-endokrine systemets funktion og vitamin D-receptorens rolle (D-vitamin 3 receptor, VDR) i sine genomiske virkninger. I øjeblikket er det kendt, at vitamin D-mangel ikke kun er forbundet med nedsat calcium-homeostase og skeletsygdomme (rickets, osteomalacia, osteoporose). Det lave indhold af D-vitamin i blodet betragtes som en faktor i patogenesen af ​​mange kroniske ikke-smitsomme sygdomme, såsom visse former for kræft, autoimmune sygdomme, diabetes mellitus (DM), type 2, metabolisk syndrom, hypertension og andre sygdomme i det kardiovaskulære system, kognitiv svækkelse, og også nogle infektioner (for eksempel tuberkulose). Diskuterer spørgsmålet om stigende dødelighed fra alle årsager, når indholdet af D-vitamin ændres i menneskekroppen [1-8].

Akkumuleringen af ​​beviser for D-vitaminets rolle i reguleringen af ​​mange kropsfunktioner har medført en stigning i antallet af relevante laboratorietests ved diagnosen af ​​disse sygdomme. Samtidig er der en tendens til brugen af ​​D-vitamin i sammensætningen af ​​forskellige vitamin-mineralske komplekser eller som monoterapi. For eksempel er salget af lægemidler indeholdende D-vitamin i USA steget 10 gange i de sidste 8 år [9].

Hvis virkningen af ​​D-vitamin på calciummetabolisme og skeletsystemet er velkendt, forstås de ekstrakeletale (pleiotropiske) virkninger ikke fuldt ud, og litteraturdataene er modstridende og tillader ikke at give specifikke anbefalinger til dets kliniske anvendelse. Men debatten fortsætter med fordelene ved aktive metabolitter af vitamin D (alfacalcidol og calcitriol) sammenlignet med dets naturlige former for forebyggelse af fall og brud på grund af osteoporose.

Kilder til D-vitamin og dets stofskifte

D-vitamin er bredt fordelt i naturen, dets fotosyntese påvirkes af sollys i både dyr og planter [10]. Hos mennesker er hovedkilden (op til 80-90%) af D-vitamin cholecalciferol (D-vitamin 3 ) dannet i huden under påvirkning af ultraviolette stråler med en bølgelængde på 290-315 nm fra 7-dehydrocholesterol. Vitamin D 2, eller ergocalciferol, og delvis cholecalciferol indtræder i menneskekroppen med mad, hvilket giver ca. 10-20% af den totale mængde vitamin D (tabel 1).

Vitaminer D 2 og D 3 (herefter "vitamin D") indtræder cirkulationen i en proteinbundet form som del af chylomicroner og leveres til leveren, hvor de undergår hydroxylering og omdannes til 25-dihydroxyvitamin D (25 (OH) D). Dette er den cirkulerende metabolit i blod, som anvendes i klinisk praksis at bestemme den samlede status af vitamin D. 25 (OH) D er et biologisk inaktiv form og undergår hydroxylering i nyrerne enzymet 1-a-hydroxylase (CYP27B1), omdannes til den aktive form - 1, 25-dihydroxyvitamin D (1,25 (OH) 2 D). Forøg eller formindsk produktionen 1,25 (OH) 2 D i nyrerne er i stand til serumfosfor, calcium, fibroblastvækstfaktor 23 og mange andre faktorer. Således øges koncentrationen af ​​1,25 (OH) 2 D fører til undertrykkelsen af ​​dets syntese ved tilbagekoblingsmekanismen såvel som til et fald i syntesen og sekretionen af ​​parathyroidhormon (PTH) i parathyroidceller. Imidlertid er 1,25 (OH) 2 D, der øger ekspressionen af ​​24-hydroxylase, bliver kataboliseret, omdannet til en inaktiv vandopløselig form og udskilt i galden (figur).

1,25 (OH) 2 D, som den vigtigste metabolitten af ​​D-vitamin, øger calciumabsorptionen i tyndtarmen på grund af interaktionen mellem vitamin D-receptoren og X-receptoren af ​​retinsyre. D-vitamin er et steroidhormon, og dets aktive metabolitten er 1,25 (OH) 2 D - ligand for transkriptionsfaktorer. Faktisk findes intracellulær VDR i næsten alle væv i menneskekroppen. Alle virkningerne af D-vitamin realiseres gennem dets receptor, primært ved regulering af genekspression.

1,25 (OH) 2 D genkendes af dets receptor på osteoblaster, hvilket forårsager ekspression af kappa-B-nukleare faktoraktivatorreceptorliganden (receptoraktivator af nuklear faktor kappa-B-ligand, RANKL). RANK, som en receptor for RANKL på preosteoklaster, binder til en ligand og fremmer dannelsen af ​​modne osteoklaster fra dets precursorer. Følgelig mobiliserer osteoklaster calcium og fosfor fra knoglevæv under resorption, hvorved der opretholdes et normalt niveau af disse makronæringsstoffer i blodet.

Bestemmelse af vitamin D-mangel og dens forekomst

De fleste professionelle medicinske organisationer som grundlag for at bestemme status for vitamin D i kroppen har valgt niveauet på 25 (OH) D i blodet. I øjeblikket er der to hoved meninger om det mindste acceptable niveau af D-vitamin i blodet. I henhold til anbefalingerne fra IOM (National Institute of Medicine of National Academies, Institute of Medicine for De Forenede Nationers Akademier) bør et normalt niveau på 25 (OH) D være 50 nmol / l eller 20 ng / ml og højere; D-vitaminmangel bestemmes, når indholdet af 25 (OH) D i blodet ligger inden for ≥ 25 og 28 ng / ml eller 69 nmol / l) [48]. Lignende resultater blev opnået i en nylig undersøgelse, der involverede 2.878 ældre mænd. Det præciseres, at den laveste dødsrisiko blev observeret ved et niveau på 25 (OH) D i området 50-75 nmol / l. Med en stigning i vitamin D-indhold på mere end 60 nmol / l, faldt dødeligheden ikke [49].

En metaanalyse udført af L. Rejnmark et al., Hvilke kombinerede data fra 8 af de største undersøgelser hos 70.528 patienter viste, at D-vitamin kombineret med calcium mere effektivt reducerer risikoen for døden end kun at tage D-vitamin [50].

Undersøgelser tyder på, at D-vitamin påvirker dødeligheden. Det menes dog, at et højere niveau på 25 (OH) D observeres hos mennesker med god generel sundhed, der spiser ordentligt og opretholder et tilstrækkeligt niveau af fysisk aktivitet.

Farmakologisk korrektion af D-mangel

Der er to hovedtyper af D-hormonmangel [8, 51] eller D-deficiency syndrom. Den første skyldes mangel på D-vitamin / mangel. 3 - naturlig prohormonform, som danner den aktive metabolit 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3. Denne type vitamin D-mangel er forbundet med utilstrækkelig eksponering for solen, samt utilstrækkelig indtagelse af dette vitamin med mad, der hele tiden bærer kropsdækkende tøj, hvilket reducerer dannelsen af ​​vitamin i huden og fører til et fald i serum 25 (OH) D.

En anden type vitamin D-mangel bestemmes ikke altid af et fald i produktionen af ​​D-hormon i nyrerne (med denne type mangel kan enten normale eller lidt forhøjede niveauer i serum observeres), men karakteriseret ved et fald i modtagelse i væv (hormonresistens), som anses for som en funktion af alder.

D-vitamin mangel er en af ​​de betydelige risikofaktorer for en række kroniske humane sygdomme. Et vigtigt element i forebyggelsen af ​​disse sygdomme er genopfyldningen af ​​vitamin D-mangel ved tilstrækkelig udsættelse for solen eller med kunstig UV-bestråling. Anvendelsen af ​​præparater af D-vitamin, især dets aktive metabolitter, er en lovende retning i behandlingen af ​​almindelige typer af patologi: sammen med traditionelle terapimetoder åbner det nye muligheder for praktisk medicin [8, 51].

Ifølge deres farmakologiske aktivitet er vitamin D-præparater opdelt i to grupper. Den første kombinerer naturlige vitaminer D med moderat aktivitet. 2 (ergocalciferol) og D 3 (cholecalciferol) såvel som en strukturel analog af vitamin D 3 - dihydrotachysterol. Vitamin D 2 oftest anvendt i sammensætningen af ​​multivitaminpræparater til børn og voksne. Ved aktiviteten af ​​1 mg vitamin D 2 svarende til 40.000 IE af D-vitamin. Normalt D-vitamin 2 Fås i kapsler eller tabletter på 50.000 IE (1,25 mg) eller i en olieagtig injektionsopløsning på 500.000 IE / ml (12,5 mg) i ampuller. Ikke-receptpligtige lægemidler til oral administration (opløsninger) indeholder 8000 IE / ml (0,2 mg) vitamin D 2. I overensstemmelse med indholdet af aktive ingredienser klassificeres lægemidler i denne gruppe som fødevaretilsætningsstoffer. Den anden gruppe omfatter den aktive metabolit af vitamin D 3 og dets analoger: calcitriol, alfacalcidol og andre [7, 8, 12, 51].

Virkningsmekanismen for lægemidler i begge grupper ligner den af ​​naturligt vitamin D og består i binding til VDR i målorganer. Aktivering af disse receptorer bestemmer de passende farmakologiske virkninger (øget absorption af calcium i tarmen, hæmning af øget knogleresorption osv.). Forskelle i virkningen af ​​individuelle lægemidler er hovedsageligt kvantitative og bestemmes af egenskaberne af deres farmakokinetik og metabolisme. Så forberedelser af naturlige vitaminer D 2 og D 3 underkastes 25-hydroxylering i leveren efterfulgt af omdannelse i nyrerne til aktive metabolitter, der har tilsvarende farmakologiske virkninger. I denne henseende og i overensstemmelse med ovennævnte grunde reduceres processerne for metabolisme af disse lægemidler som regel til ældre mennesker med forskellige former og former for primær og sekundær osteoporose hos patienter, der lider af sygdomme i mave-tarmkanalen, leveren, bugspytkirtlen og nyrerne. (kronisk nyresvigt), såvel som hos patienter, der f.eks. modtager antikonvulsiv medicin og andre lægemidler, der forbedrer metabolismen af ​​25 (OH) D til inaktive derivater. Hertil kommer, doser af vitaminer D 2 og D 3 og deres analoger i doseringsformer (normalt tæt på de fysiologiske behov for vitamin D - 200-800 IE / dag) kan under fysiologiske forhold øge calciumabsorptionen i tarmen, men tillader ikke, at malabsorptionen overvindes i forskellige former for osteoporose, hvilket undertrykker PTH-sekretion, og har ikke en klar positiv effekt på knoglevæv [7, 8, 12, 51].

Disse mangler er berøvet lægemidler indeholdende aktive D-metabolitter 3 (de senere år er de brugt til medicinske formål meget bredere end naturlige vitaminpræparater): 1-alpha, 25 (OH) 2 D 3 (calcitriol, kemisk identisk med det faktiske D-hormon) og dets syntetiske derivat - 1-alfa (OH) D 3 (Alfacalcidol). Begge lægemidler er ens i spektrum af farmakologiske egenskaber og virkningsmekanisme, men afviger i farmakokinetiske parametre, tolerabilitet og nogle andre egenskaber [7, 8, 12, 51].

Med signifikante ligheder i egenskaberne og virkningsmekanismerne mellem præparaterne af aktive metabolitter af vitamin D er der mærkbare forskelle. Et træk ved alfacalcidol som et prodrug er, at det som omtalt er omdannet til den aktive form, metaboliseret i leveren til 1-alfa, 25 (OH) 2 D 3, og i modsætning til præparaterne af naturlig vitamin D behøver det ikke nyrehydroxylering, hvilket gør det muligt for patienter med nyresygdomme såvel som hos ældre patienter med nedsat nyrefunktion. Det er imidlertid blevet fastslået, at calcitriols virkning udvikles hurtigere og ledsages af en mere udtalt hypercalcemisk virkning end alfacalcidol, mens sidstnævnte har den bedste virkning på knoglevæv. I Rusland er det mest anvendte lægemiddel Alfacalcidol Alpha D 3 -Tev.

Forberedelser af naturlige vitaminer D 2 og D 3, og deres aktive metabolitter er blandt de mest tolererede og sikre lægemidler til forebyggelse og behandling af osteoporose. Disse faktorer har stor praktisk betydning, fordi brugen af ​​D-vitamin normalt er ret lang (i måneder og endda år). Kliniske observationer tyder på, at forekomsten af ​​bivirkninger ved brug af naturlige vitaminer D 2 og D 3, og deres aktive metabolitter er sammenlignelige [52-54]. Hyppigheden af ​​forekomsten af ​​hypercalcæmi ved brug af alfacalcidol er kun 0,22% [55].

Den internationale og indenlandske erfaring med at anvende den aktive metabolit af vitamin D - calcitriol og alfacalcidol - til forebyggelse og behandling af forskellige typer og former for osteoporose samt forebyggelse af fald og brud er opsummeret i tabel. 4 [7, 56]. D-vitaminpræparater er således en gruppe af effektive og sikre lægemidler, der hovedsageligt anvendes til sygdomme, i hvilken patogenesen af ​​mangel på D-vitamin / mangel og relateret mineralmetabolisme spiller en ledende rolle. Forberedelser af naturligt D-vitamin, især i fysiologiske doser, på grund af korrektion af endogen D-mangel / mangel har en profylaktisk virkning i rickets såvel som i den osteoporotiske proces - kan reducere dens intensitet og forhindre udviklingen af ​​brud. Anvendelsen af ​​præparater af naturligt D-vitamin anbefales især i tilfælde af den første type D-mangel på grund af manglende insolation og tilførsel af D-vitamin fra mad. Forberedelser af de aktive metabolitter af vitamin D (alfacalcidol og calcitriol) er indiceret for både den første og anden type D-mangel. På grund af den betydeligt højere farmakologiske aktivitet af naturlige D-vitaminer, er de i stand til at overvinde VDR-resistens mod en agonist, de behøver ikke at blive metaboliseret i nyrerne for at blive aktive. Forberedelser af de aktive metabolitter af D-vitamin har profylaktiske og terapeutiske virkninger i forskellige typer og former for osteoporose, reducerer risikoen for fald; De kan anvendes både i monoterapi og i kombination med andre anti-osteoporotiske midler (f.eks. med bisfosfonater, hormonbehandling) og calciumsalte. Individuel udvælgelse af calcitriol- og alfacalcidol-doser muliggør minimering af risikoen for bivirkninger, som sammen med forebyggelsen af ​​nye brud, elimineringen af ​​smerte syndrom og forbedring af motoraktivitet bidrager til at forbedre patienternes livskvalitet, især for ældre og ældre.

Det høje niveau af D-mangel i befolkningen og etableringen af ​​dets tilknytning til en række fælles ekstraskeletsygdomme (kardiovaskulær, onkologisk, neurologisk osv.) Bestemmer muligheden for yderligere forskning i etableringen af ​​behandling med lægemidler fra gruppen af ​​aktive metabolitter af D-vitamin.

Yderligere Artikler Om Skjoldbruskkirtlen

Serotonin er et hormon, som hjælper en person til at føle sig glad, selvsikker, tilfreds i lang tid. Men dette er ikke den eneste funktion af en af ​​de vigtigste neurotransmittere.

Cortisol er et hormon, der syntetiserer adrenal cortex som reaktion på stress reaktioner i kroppen.Dette stof mobiliserer hurtigt en persons styrke til at blive reddet i en kamp eller flyvning.

Healing urter og opskrifterherbalistkategorierSilverweed hvid med hyperthyroidisme anmeldelserPotentilla hvid med hypothyroidisme: plantens helbredende egenskaberPotentilla hvid - sjældne flerårige plante