Vigtigste / Cyste

Cordarone og skjoldbruskkirtlen

Cordarone er et lægemiddel, der anvendes i kardiologi til behandling af visse typer arytmier (hjertearytmi). Desværre kan problemer med skjoldbruskkirtlen optræde kort tid efter, at cordardon blev ordineret. Ved denne lejlighed er mange myter født, som jeg vil fortælle dig om.

Men først vil jeg snakke kort om de farmakologiske virkninger af dette lægemiddel. Amiodaron, den aktive ingrediens i Cordarone, er en ioderet medicin. Den indeholder 37,5% iod, dvs. en tablet indeholder 75 mg jod. Mens det daglige behov for iod til en sund person er 150-200 mg. Således indeholder i én tablet 500 daglige doser af jod. Men heldigvis absorberes det ikke helt, selv om ca. 7,5 mg uorganisk iod frigives fra en tablet cordaron, hvilket svarer til 50 daglige doser.

Og hvis patienten får en stor dosis af lægemidlet (1200 mg pr. Dag), får han i dette tilfælde næsten en årlig jodfrekvens (300 daglige doser). Det er det høje indhold af jod, der bestemmer et stort antal bivirkninger, herunder patogenet af skjoldbruskkirtlen. Et karakteristisk træk ved stoffet og dets metabolitter er en lang halveringstid (31-160 dage). For at kroppen skal være mættet med stoffet og fuldt ud afsløre dets antiarytmiske effekt, er der behov for en samlet dosis på 10-15 gram.

Cordaron og bivirkninger

Ved langvarig behandling med Cordarone kan forskellige bivirkninger observeres. De hyppigste bivirkninger ifølge L. Harris Cordaron er:

  • hudlæsion (6,8%)
  • gastrointestinale sygdomme (5,2%)
  • bradykardi (1,1%)
  • hypothyroidisme (1,0%)
  • lungeinfiltrater (0,9%)
  • thyrotoksicose (0,7%)

Ifølge resultaterne af andre undersøgelser udgør sygdommen i skjoldbruskkirtlen højst 18% af tilfældene med administration af cordaron. En sådan spredning af statistiske data skyldes det faktum, at forskellige algoritmer til diagnosticering og overvågning af funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen blev anvendt.

Cordarone Myter

På grund af det faktum, at Cordaron indeholder en stor mængde jod, begyndte myter at blive født, hvilket overbeviser patienter og læger om at nægte at bruge Cordaron. Jeg præsenterer dig for følgende myter om dette stof:

  • Under amiodaron udvikler skjoldbruskkirtlen ofte.
  • Enhver form for skjoldbruskkirtlen er en kontraindikation for administrationen af ​​amiodaron.
  • Udviklingen af ​​enhver patologi af skjoldbruskkirtlen i nærværelse af amiodaron kræver øjeblikkelig afskaffelse af sidstnævnte.

Selv om alle punkter kan betragtes som myter, det vil sige en fejlagtig opfattelse, kræves en omhyggelig undersøgelse af skjoldbruskkirtlen før og efter aftalelsen.

Algoritme til undersøgelse af skjoldbruskkirtel før udnævnelse af cordaron

For det første indsamles en grundig historie: klager, indikationer af tidligere identificerede thyreoideasygdomme. Derefter udføres en undersøgelse for at udelukke indlysende tegn på kirtelens patologi, som omfatter både en generel undersøgelse og sonder af selve kirtelet. Hvis udvidelsen af ​​skjoldbruskkirtlen ikke kan påvises, og der ikke er nogen knudepunkter, er det ikke nødvendigt med en yderligere undersøgelse. Hvis knuderne eller goiterne er palpable, så er en ultralyd af skjoldbruskkirtlen planlagt. Når knudepunkter registreres på ultralyd, fortsætter undersøgelsen som med en nodular goiter. Efter det er obligatorisk udpeget og indsamlet blod til analyse af TSH.

Algoritmen til yderligere handling afhænger af indikatorerne for TSH:

  1. Når TSH 0,4-4,0 μMU / ml yderligere undersøgelse ikke er nødvendig.
  2. Når TSH er større end 4,0 μMU / ml, kræves yderligere undersøgelse (St.T4 og antistoffer mod TPO).
  3. Når TSH er mindre end 0,4 μMe / ml, kræves yderligere undersøgelse (St.T3, St.T4, antistoffer mod rec. TSH, thyroid ultralyd, scintigrafi)

Algoritme til undersøgelse af skjoldbruskkirtlen efter udnævnelsen af ​​cordaron

Hvis du ikke har problemer med skjoldbruskkirtlen, mens du tager Cordaron, betyder det ikke, at du skal glemme uønskede bivirkninger. Det er vigtigt at regelmæssigt gennemgå en undersøgelse af skjoldbruskkirtlen. Hver 6. måned overvågning af TSH og svT4.

  1. Hvis indikatorerne er normale, så næste undersøgelse efter 6 måneder.
  2. Hvis TSH er forhøjet, og svT4 er normal (subklinisk hypothyroidisme), så den næste undersøgelse efter 3 måneder.
  3. Hvis TSH er forhøjet, og St.T4 er nedsat (åbenlys hypothyroidisme), er thyroxinpræparater ordineret.
  4. Hvis TSH er reduceret, og svT4 er normal eller forhøjet (thyrotoksicose), udføres yderligere undersøgelse (svT3, antistoffer mod rec. TSH, thyroid ultralyd) og behandling.

Cordaron-associeret hypothyroidisme

Cordaron-associeret hypothyroidisme fører ikke til tab af den antiarytmiske effekt af Cordarone. Oftere udvikler det sig hos kvinder og ældre i et forhold på 1: 1,5. Hvorfor udvikler sådan hypothyroidisme? Som regel fremkalder en stor mængde jod, som er en del af lægemiddelpillen, begyndelsen eller progressionen af ​​en allerede eksisterende autoimmun thyroiditis. Men der kan også fremkalde udviklingen af ​​forbigående (forbigående) hypothyroidisme forårsaget af Wolf-Chaykov-effekten eller subakut thyroiditis.

Til behandling af denne sygdom er der 2 muligheder for udvikling af begivenheder:

  1. Annuller Cordaron. Om et par måneder bliver det tabte arbejde af skjoldbruskkirtlen genoprettet.
  2. Prescribe thyroxin præparater. Mål TSH anses for at være 2,0-4,0 μMU / ml. I subklinisk hypothyroidisme løses spørgsmålet om udnævnelsen af ​​thyroxin individuelt.

Cordaron-associeret thyrotoxicose (CIT)

Cordaron-associeret thyrotoksikose forekommer oftere hos mænd (3: 1). Desværre fører denne sygdom til tab af den antiarytmiske virkning af lægemidlet. Det kan tage lang tid (op til 3 år) mellem starten af ​​cordaron og denne type thyrotoksicose. Udviklingshyppigheden afhænger af dosis af lægemidlet, jo højere er det, jo højere er risikoen for at udvikle cordaron-associeret thyrotoksikose.

Derudover kan cordaron-associeret thyrotoksicose udvikles flere måneder efter annullering af cordaron. Et kendetegn ved denne sygdom er, at det udvikler sig oftere hos ældre, og de typiske symptomer på thyrotoksikose kan være uudtrykt eller fraværende helt.

Hvorfor udvikler thyrotoksikose med amiodaron? Udviklingens patogenese kan være anderledes. Der er 2 typer cordaron-associeret thyrotoksicose, som afviger i principperne for behandling:

  1. Type I KIT er en immunogen thyrotoxicose (DTZ, Graves disease, Basedow's sygdom). Det er jod, der fremkalder udviklingen af ​​denne sygdom, og behandlingen består i at ordinere thyreostatiske lægemidler (mercazol, propitsil). Til fordel for immunogen thyrotoksicose er der en øget isotopoptagelse ved scintigrafi, såvel som en stigning i antistoffer mod TSH-receptorer.
  2. KIT type II - "tyrotoksikose lækage" er mere almindelig end KIT type I. Det udvikler sig som følge af den giftige virkning af cordaron som følge af ødelæggelsen af ​​skjoldbruskkirtlenes follikler og frigivelsen af ​​aktive hormoner i blodet. I dette tilfælde er prednison påkrævet, men det kan gøres alene uden behandling, med udfald i euthyroidisme eller hypothyroidisme.

Cordarone er som regel aflyst, da det ikke har nogen antiarytmisk aktivitet, undtagen tilfælde, hvor cordaron er ordineret af sundhedsmæssige årsager. Hvis cordaron ikke annulleres, anbefales det at en operation for at fjerne skjoldbruskkirtlen. Radioiodine terapi (RJT) er ineffektiv i dette tilfælde, fordi kroppen har en meget stor mængde jod, og skjoldbruskkirtlen simpelthen ikke fanger radioaktivt iod.

konklusion

Cordarone er således et meget effektivt antiarytmisk middel. Det er endnu vigtigere at vælge den rigtige taktik til at styre patienten i nærvær af den oprindelige patologi af skjoldbruskkirtlen eller i udviklingen af ​​bivirkninger, hvilket vil undgå "frygt" for at ordinere lægemidlet og dets uberettigede aflysning.

Virkning af amiodaron på skjoldbruskkirtlen

Amiodaron og thyroid

Den patologiske virkning af amiodaron på skjoldbruskkirtlen er opdelt i to grupper af effekter:

  1. virkninger på grund af dets strukturelle træk,
  2. virkninger som følge af overdreven indtagelse af jod i kroppen (tabel 1).

Virkningen af ​​amiodaron på skjoldbruskkirtlen er medieret af følgende mekanismer:

  • Inhibering af T4 og T3 indtag i perifere væv.
  • Inhibering af aktiviteten af ​​enzymet 5'-deiodinase type 1, hvorved den perifere omdannelse af T4 til T3 såvel som omvendt T3 (rT3) til T2 (3,3'-diiodothyronin) reduceres.
  • Inhibering af aktiviteten af ​​enzymet 5'-deiodinase type 2 i hypofysen, hvilket fører til en stigning i niveauet af thyroid stimulerende hormonhypofyse (TSH).
  • Manglende evne til at undgå Wolff-Chaikoff effekten.
  • Ureguleret hormon syntese (Jod-Basedow fænomen).
  • Amiodaron og dets metabolitter kan direkte have en cytotoksisk effekt på skjoldbruskkirtlenes follikulære celler, hvilket fører til destruktiv tyroidoid.
  • Amiodaron kan fremkalde en hypothyroidlignende tilstand på vævsniveau ved at reducere responsen af ​​β-adrenoreceptorer til T3.
  • Hos nogle patienter kan amiodaron forårsage en forværring af en organspecifik autoimmun proces i skjoldbruskkirtlen.


Virkninger af at tage lægemidlet hos euthyroid patienter

Normalt undergår udvekslingen af ​​dette sporelement i skjoldbruskkirtlen som følge af indtagelse af en for stor mængde jod i kroppen kompensationsændringer med henblik på at opretholde euthyroid-tilstanden. De observerede ændringer i koncentrationerne af hormonniveauer kan opdeles i akutte (mindre end 3 måneder) og kroniske (mere end 3 måneder) (tabel 2).

Whey T4 og T3

En stigning i jodkoncentrationen i kroppen, der er forbundet med anvendelsen af ​​amiodaron, fører til en beskyttende inhibering af syntesen af ​​T4 og T3 i skjoldbruskkirtelen samt et fald i frigivelsen af ​​disse hormoner i de første to uger fra starten af ​​behandlingen (Wolff-Chaikoff effekt).

Amiodaron reducerer også omdannelsen af ​​T4 til T3 i perifere væv ved inhibering af type 1 5'-deiodinase, især i leveren. Denne effekt fortsætter under behandlingen, såvel som i flere måneder efter seponering af lægemidlet. Som følge heraf øges niveauet af serum T4 med 40% efter 2 måneder og forbliver derefter forhøjet, mens serumkoncentrationerne af T3 falder til 25-30% og forbliver enten på dette niveau eller i niveauet af minimumsstandarden.

Koncentrationen af ​​T4 i blodet afhænger af den terapeutiske dosis amiodaron. Således varierer niveauerne af totalt serum T4 hos patienter, der modtager moderate doser amiodaron (200 mg / dag) fra 71-166 mmol / l.

Serumkoncentrationer af T3 i behandlingen med amiodaron reduceres til 1,3-3,0 nmol / l, men kan i nogle tilfælde falde under 1,3 nmol / l.

Gratis T4 og T3

På grund af det faktum, at amiodaron ikke påvirker koncentrationen af ​​skjoldbruskkirtelsubstitueret globulin i serum, afspejler ændringer i niveauet af frit T4 og frit T3 niveauerne af total T4 og total T3.

Whey reversibel T3

Faldet perifer hormonemetabolismen fører til en stigning i serum rT3 koncentrationen.

Faldet i den intrahypofysiske koncentration af T3, der udviklede sig som følge af hæmning af enzymet 5'-deiodinase type 2-hypofysen, fører til en kompensatorisk forøgelse af koncentrationen af ​​TSH i serum. Dette reguleringsprincip udføres ifølge feedbackmekanismen: med et fald i den intrahypofysiale omdannelse af T4 til T3 dannes en mindre mængde T3, hvilket resulterer i en forøgelse i sekretionen af ​​TSH med det formål at genoprette normale hormonkoncentrationer. Serum TSH-koncentrationer vender tilbage til normal (0,5-3,5 IE / l) efter 2-3 måneder, når T4-koncentrationerne stiger tilstrækkeligt til at kompensere for den delvise blok af T3-produktion (tabel 3).

Efter en tre måneders indtagelse af amiodaron opnås stabile ændringer i hormonniveauet. Generelt og frit T4 og rT3 forbliver på niveauet af normens øvre værdier eller lidt forhøjet, og T3 - i niveauet af den nederste grænse for normen. I modsætning hertil vender serumkoncentrationerne af TSH tilbage til det normale inden for den 12. uge med stofbrug.

De fleste patienter, der tager amiodaron, selvom forhøjede koncentrationer af total og fri T4, understøtter euthyroid-tilstanden, da koncentrationerne af T3, som bestemmer de endelige effekter på organerne, forbliver inden for den nedre grænse for normal (tabel 2).


Amiodaron-induceret skjoldbruskkirtel dysfunktion

De fleste patienter, der tager amiodaron, opretholder en eutyroid-tilstand, men nogle kan udvikle dysfunktion i skjoldbruskkirtlen, manifesteret som thyrotoksikose eller hypothyroidisme.

Ifølge en række undersøgelser er amiodaron-induceret thyrotoxicose (AmIT) mere almindelig i geografiske områder med nedsat iodindtagelse, mens amiodaron-induceret hypothyroidisme (AmIG) er i områder med tilstrækkelig jodmætning. Incidensen af ​​amiodaron-induceret thyrotoksicose varierer fra 1 til 23% og amiodaron-associeret hypothyroidisme - 1-32%. I USA er forekomsten af ​​amiodaron-induceret thyrotoksicose i gennemsnit 3%, amiodaron-induceret hypothyroidisme - 22%.

Risikofaktorerne for udviklingen af ​​amiodaron-induceret thyropati omfatter kvindelig køn, kombinerede cyanotiske hjertefejl, hjerteoperationer som fontaine og en dosis af lægemidlet på mere end 200 mg / dag.

________________
Du læser emnet:
Amiodaron-inducerede skjoldbruskkirteldysfunktioner (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Hviderussisk stats medicinsk universitet. Medicinsk Panorama nr. 9, oktober 2009)

Medicinsk service portal

En mand, 65 år gammel, begyndte at tage amiodaron 6 måneder siden for ventrikulær takykardi efter myokardieinfarkt. Det tager også p-blokkere, nitrater og acetylsalicylsyre. Han tabte 3,2 kg; Den praktiserende læge konstaterede en stigning i T4-koncentrationen til 35 pmol / l og undertrykkelse af TSH-produktion. Der er ingen tegn på skjoldbruskkirtlen i patientens historie, og der blev ikke påvist antithyroid-antistoffer i blodet.

Hvordan skal denne patient undersøges for mulig hypertyreose?

Hvis du har konstateret forekomsten af ​​hypertyreose, hvilken behandling er bedre at ordinere?

Skal patienten ophøre med at tage amiodaron?

Amiodaron blev udviklet i 1960 som en koronar vasodilator og blev bredt foreskrevet som et antiarytmisk lægemiddel efter p-blokkere og digoxin. Det tilhører klasse III antiarytmiske lægemidler, virker hovedsageligt ved at forlænge faser af repolarisering af handlingspotentialet. Lægemidlet bruges til behandling af supraventrikulære og ventrikulære arytmier, selv om det i USA kun er registreret til behandling af ventrikulære arytmier. Dette er det optimale lægemiddel til behandling af monomorf og polymorf ventrikulær takykardi og tilstande forbundet med høj risiko for pludselig død. I modsætning til mange andre antiarytmiske lægemidler hæmmer det ikke hjerteaktiviteten.

Amiodaron kan indgives intravenøst ​​eller oralt. Lægemidlet er meget opløseligt i fedtstoffer, det meste er forbundet med proteiner, hvilket forklarer dets lange halveringstid og muligheden for oral indgift af lægemidlet i flere dage. Amiodaron metaboliseres i leveren til dezethylamidarodon, som også har en vis antiarytmisk aktivitet. Amiodaron er kontraindiceret ved amning. Det trænger gennem placenta, men der ses ikke tilfælde af teratogen virkning. Lægemidlet er kontraindiceret i sinus bradykardi og hjerteblok i fravær af en pacemaker. Det hæmmer visse medlemmer af cytokrom P450 superfamilien, hvilket fører til forstærkning af virkningen af ​​lægemidler som warfarin, digoxin, simvastatin, theophyllin, sildenafil, cyclosporin og klasse I antiarytmiske lægemidler.

Anvendelsen af ​​amiodarop begrænser sine bivirkninger: Der ses ofte en stigende aktivitet af leverenzymer, hvilket fører til hepatitis og cirrose. Lungfibrose er en af ​​de mest alvorlige bivirkninger. Lægemidlet kan forårsage perifer neuropati, herunder neuropati i den optiske nerve. Mikroaflejringer i hornhinden af ​​et uopløseligt medikament er som regel symptomatiske, men kan forårsage lysdisponeringseffekter. Når du tager lægemidlet hos patienter med øget følsomhed over for ultraviolet stråling, bør de rådes til at bruge produkter med en høj beskyttelsesfaktor. En gråblå farve på huden kan forekomme. Amiodaron kan forårsage søvnforstyrrelser og mareridt. Anbefalinger til overvågning af patienter, der tager amiodaron.

Patienter, der tager amiodaron, skal advares om, at grapefrugtsaft kan øge virkningen af ​​lægemidlet. Grapefrugt furanocoumariner hæmmer CYP3A4 enzymet i mave-tarmkanalen og leveren. Dette enzym spiller en vigtig rolle i afskaffelsen af ​​amiodaron, nogle statiner, ethinylestradiol, cyclosporin, nogle langsomme calciumkanalblokkere, sertralin og benzodiazepiner.

Amiodaron indeholder 37% iod, hvoraf 10% er i fri form. For en patient, der tager en vedligeholdelsesdosis på 200 mg / dag, vil dette være 7,5 mg jod om dagen. Amiodaron øger iodindholdet i blodplasma og urin 40 gange. Det anbefalede daglige iodbehov er 150 mcg for personer over 12 år og 250 mcg for gravide og ammende kvinder. De vigtigste fødekilder til jod er mejeriprodukter, skaldyr og iodiseret salt.

Virkningen af ​​amiodaron på skjoldbruskkirtlen er kompleks og individuel. Amiodaron reducerer omdannelsen af ​​T4 til T3 ved at hæmme enzymet 5-DI, som følge af hvilket niveauet af T stiger med ca. 40%, og T3 falder med 20%. Der er en samtidig stigning i omvendt T3. Disse ændringer sker inden for få dage efter at have taget lægemidlet. Et fald i den fysiologiske tilbagekobling af skjoldbruskkirtelhormoner i skjoldbruskkirtlen fører til en lille stigning i TSH, som vender tilbage til normal inden for 3 måneder. Sådanne ændringer fører til, at 50% af patienterne, der tager amiodaron, viser unormale resultater af tyreoideafunktionstest. Hvis det ikke er vanskeligt at vurdere dets funktion og diagnosticere sygdommen, før du tager stoffet, undersøger ikke skjoldbruskkirtlen. Amiodaron kan udvise vævseffekter i form af et fald i T3-binding til receptorer, hvilket forårsager lokal hypothyroidisme.

I jodmættede områder forekommer amiodaron-induceret hypothyroidisme fire gange oftere og kan påvirke mere end 15% af patienterne. Det er normalt kortvarigt og går hurtigt efter at have stoppet stoffet. Amiodaron-induceret hypothyroidisme er mere almindelig hos kvinder og hos mennesker med tilstedeværelse af antistoffer mod skjoldbruskkirtlen eller en forhøjet koncentration af TSH. Hos personer med autoimmune lidelser øges sandsynligheden for en goiter og udviklingen af ​​permanent hypothyroidisme. Hos kvinder med antistoffer mod skjoldbruskkirtlen er den relative risiko for at udvikle amiodaron-induceret hypothyroidisme 13 gange højere. I patogenesen spiller den inhiberende virkning af jod og direkte skade på skjoldbruskkirtlen med frigivelsen af ​​autoantigener en stor rolle. Symptomer ligner hypothyroidisme af en anden ætiologi, selvom de kan være maskeret som eksisterende hjertesygdom eller forværre symptomerne på sidstnævnte. Om nødvendigt kan levothyroxin natrium administreres sammen med amiodaron.

Incidensen af ​​amiodaroninduceret thyrotoksikose varierer fra 2% i jodrige regioner til 12% i jodmangel. Der er to typer thyrotoksicose: som følge af en tidligere skjoldbruskkirtel og dets hyperfunktion eller destruktive thyroiditis. Til den forskellige diagnose af disse sygdomme anvendes skjoldbruskkirtelscintigrafi, såvel som farvedopplerometri til at demonstrere forøget blodgennemstrømning i diffus toksisk goiter og giftig adenom. Thyrotoxicosis symptomer kan delvist maskeres af amiodarons p-adrenoceptorblokerende virkning. Det er usandsynligt, at amiodaron forudsætter skoldbruskkræft, men der er en besked om en kombination af cancer og amiodonin-induceret thyrotoksicose. Mange forskere mener, at det er helt sikkert at genoptage amiodaron efter ophør af behandlingen med thyrotoksikose. Nogle forskere foreslår, at der i tilfælde af type 1-tyrotoksikose kræves ablation af skjoldbruskkirtlen med radioaktivt iod inden genoptagelse af lægemidlet i nærvær af en høj risiko for gentagelse af thyrotoksikose.

I tilfælde af type 2 amiodaron-induceret thyrotoksikose anbefales brugen af ​​store doser glucocorticoider normalt. De fleste læger anbefaler ikke, at de holder op med at tage amiodaron, hvis det er nødvendigt.

I tilfælde af amiodaron-induceret thyrotoxicose type 1 er de valgte lægemidler tiamazol ** i store doser. Patienterne er relativt resistente over for behandling, og mere end sædvanlige doser kan være påkrævet. De fleste læger anbefaler at stoppe amiodaron. Kaliumperchlorat anvendes som et andet lægemiddel; det fortrænger overskydende jod fra skjoldbruskkirtlen. Det tages til 200-1000 mg / dag i 2 måneder. I sjældne tilfælde forårsager stoffet aplastisk anæmi, så en blodprøve anbefales to gange om ugen. Radioaktivt iod er begrænset, fordi det er lidt absorberet af skjoldbruskkirtlen.

Seneste forskningsresultater

En meta-analyse af brugen af ​​amiodaron efter hjerteoperation har vist, at dets anvendelse reducerer hyppigheden af ​​atrieflimren og ventrikulære arytmier, reducerer risikoen for slagtilfælde og forkorter perioden for indlæggelsesophold. Det har også en yderst gavnlig effekt på patienter med alvorlige ildfaste eller tilbagevendende supraventrikulære arytmier.

Anvendelsesområdet for amiodaron kan indsnævres, da nye antiarytmiske lægemidler bliver tilgængelige, for eksempel er bepridil en blokker af langsomme calciumkanaler med en særlig virkning på cellen og en vis blokeringsvirkning på natriumkanaler. Dette lægemiddel er yderst effektivt til at oversætte atrieflimren i sinusrytmen. Andre stoffer. Klasse III antiarytmiske lægemidler, der er ved at blive undersøgt, ibutilid, dronedaron, er jodfrie analoger af amiodaron, som er berøvet sine bivirkninger på skjoldbruskkirtlen.

Den ikke-farmakologiske behandling af arytmier er blevet mere kompliceret i de seneste år. Disse metoder indbefatter brugen af ​​radiofrekvensablation under atrieflimren. Om nødvendigt kan denne metode anvendes i kombination med farmakoterapi. For patienter med farlige ventrikulære arytmier er en pacemaker effektiv og sikker.

Hos patienter, der tager amiodaron, er det svært at fortolke resultaterne af en skjoldbruskkirtlenundersøgelse. Det er vigtigt at holde dem inden behandlingsstart og gentage regelmæssigt under behandlingen. Undersøgelse af den ovennævnte patient udover at evaluere funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen kan indbefatte bestemmelsen af ​​antistoffer mod TSH-receptoren, ultralyd og thyroid scintigrafi og om nødvendigt farvedop Doppler-kortlægning. I mangel af symptomer hos en patient er det vanskeligt at påvise thyrotoksicose. I denne patient er sandsynligvis amiodarone-induceret type 2-thyrotoksikose. Stop med at tage amiodaron bør ikke være. Måske i den nærmeste fremtid er behandling ikke nødvendig, men funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen skal overvåges nøje. Om nødvendigt overveje muligheden for behandling med høje doser glucocorticoider.

Egenskaber ved udvikling og behandling af cordaron-induceret thyrotoksikose

Når du tager dette lægemiddel, opstår der en særlig type thyrotoksicose - cordaron-induceret. Denne sygdom udgør en vis risiko for mennesker, så det er nødvendigt at træffe alle nødvendige foranstaltninger for at fjerne det.

Hvorfor virker Cordaron så hårdt på skjoldbruskkirtlen?

Den vigtigste aktive ingrediens i lægemidlet - amiodaron indeholder op til 37% iod. I en tablet er ca. 75 mg af sporelementet. Den daglige jodhastighed for en sund person varierer fra 150 til 200 mikrogram. Herved følger det, at patienten ved at tage en tablet Cordarone leverer sin krop med mængden af ​​dette sporelement, hvilket er 500 gange højere end den anbefalede daglige dosis. Men vi bør ikke glemme, at ikke alle jod fra lægemidlet absorberes af kroppen. Samtidig frigives ca. 7,5 mg uorganisk stof fra en tablet. Dette beløb svarer til 50 daglige doser af jod.

Normalt er ca. 1.200 mg amiodaron pr. Dag ordineret til den gennemsnitlige patient. Det betyder, at næsten et års jodindtag når sin krop på en dag. Dette forklarer tilstedeværelsen af ​​et stort antal forskellige bivirkninger af lægemidlet, herunder afbrydelse af skjoldbruskkirtlen.

Også til funktionerne i cordaron er en lang halveringstid af sine vigtigste aktive ingredienser. Det varierer fra 31 til 160 dage. I betragtning af at en person skal tage mindst 10-15 g amiodaron for at opnå en antiarytmisk virkning, er mængden af ​​anvendt jod enorm.

Mekanismen for udvikling af thyrotoksikose hos patienter, der modtager Cordaron

Ud over det faktum, at amiodaron indeholder en stor mængde jod, er dens molekyle i mange henseender ligner tyroxin. Dette er et hormon, der produceres af skjoldbruskkirtlen, som spiller en vigtig rolle i den normale funktion af hele menneskekroppen. Som et resultat af at tage Cordaron i de første to uger er der et fald i T3 og T4. Dette observeres på baggrund af et fald i thyroidfunktionen som følge af en høj jodbelastning. Men som følge heraf neutraliseres en sådan negativ indvirkning. Efter en tid begynder skjoldbruskkirtlen at fungere i fuld kraft og dermed undgå hypothyroidisme.

Desuden forklares den negative effekt af amiodaron ved blokeringsprocessen, hvor T4 omdannes til T3 i perifere væv. Som følge heraf observeres en ændring i den normale mængde af de basale thyroidhormoner. For eksempel er niveauet af fri T4 og omvendt T3 forøget, og T3 reduceres med 25%. Denne virkning fortsætter sædvanligvis både under behandling med Cordaron og efter annullering i flere måneder. På baggrund af sådanne ændringer øges produktionen af ​​TSH, hvilket sker ifølge tilbagemekanismen som reaktion på en reduceret koncentration af T3.

Det er også værd at bemærke, at amiodaron er i stand til at blokere indtræden af ​​skjoldbruskkirtelhormoner i væv og organer. Især lider levern mest. En sådan negativ effekt skyldes indflydelsen af ​​dezethylamidaron - et stof, der er en metabolit af amiodaron. Det kan også have en stærk toksisk effekt på skjoldbruskkirtlenes follikler.

Typisk ses en ændring i niveauet af TSH, T3, T4 inden for få dage efter starten af ​​at tage Cordaron. Men efter 10 dage ses et helt andet billede. Niveauet af TSH, T4 og omvendt T3 er ca. to gange højere, og koncentrationen af ​​T3 falder en smule. Efter 3 måneder eller længere tid falder mængden af ​​hormoner lidt. Niveauet af TSH vender tilbage til normal, T4 - kun 40% højere end det tilladte nummer. Koncentrationen af ​​T3 forbliver utilstrækkelig eller ligger ved den nederste grænse for normen.

Hvilke andre bivirkninger kan opstå, når du tager Cordarone?

Udviklingen af ​​amiodaron-induceret thyrotoksicose er ikke den eneste bivirkning ved at tage Cordarone. På baggrund af behandling med et sådant lægemiddel er der også risiko for udvikling:

  • hudlæsioner og forskellige dermatologiske problemer;
  • gastrointestinale patologier;
  • udseendet af pulmonale infiltrater;
  • hypothyroidisme og andre skjoldbruskkirtlen problemer.

Årsager til thyrotoksicose

Årsagerne til amiodaron-induceret thyrotoksikose er ikke fuldt ud forstået. Denne sygdom kan detekteres både hos patienter med og uden skjoldbruskkirtels abnormiteter. Ifølge undersøgelserne blev patienter, der blev behandlet med Cordarone, med fremkaldende thyrotoksikose, tidligere diagnosticeret med diffus eller nodular goiter (i 67% af alle tilfælde). Samtidig spiller humoristisk autoimmunitet ingen rolle i udviklingen af ​​dette problem.

På grund af tilstedeværelsen eller fraværet af skjoldbruskkirtler, der blev diagnosticeret inden indtagelse af lægemidlet, skelnes der følgende typer af amiodaron-induceret thyrotoksikose:

  • Type 1 Udvikler hos patienter med de oprindelige patologier i skjoldbruskkirtlen. I dette tilfælde udvikler man manifestationer, som er karakteristiske for personer, der tager en lang periode med iodpræparater.
  • Type 2 Vises hos patienter med fravær af skjoldbruskkirtler. I dette tilfælde begynder destruktive processer at udvikle sig aktivt i denne krop. Dette skyldes de negative virkninger af amiodaron og dets bestanddele. Hos sådanne patienter kan hypothyroidisme ofte udvikle sig (især som følge af langvarig behandling med Cordarone).
  • Blandet. Kombinerer tegn på både 1 og 2 typer thyrotoksicose.

Epidemiologi af thyrotoksicose

Sandsynligheden for at udvikle denne type thyrotoksicose afhænger ikke af mængden af ​​amiodaron, der forbruges, men på iodmætningen af ​​kroppen, før en sådan behandling begynder. Denne faktor bestemmes ofte af patientens opholdssted. Hvis han er i et område, hvor der ikke er problemer med jodmangel, vil han højst sandsynligt have cordaron-induceret hypothyroidisme. Ellers er jo større sandsynligheden for at udvikle thyrotoksikose. Også dette problem er mere relevant for mænd. Sådanne patienter er normalt tre gange mere end kvindelige patienter.

Desuden kan thyrotoksicose hos patienter, der får Cordarone, udvikles både i de første måneder efter behandlingens begyndelse og flere år senere. På grund af det faktum, at de aktive komponenter i lægemidlet og dets metabolitter langsomt fjernes fra kroppen og er i stand til at akkumulere i vævene, forekommer sygdommen nogle gange selv efter udtagningen (over flere måneder).

Symptomer på thyrotoksicose

Når du tager Cordarone og udseendet af thyrotoksikose, vises symptomerne, der er karakteristiske for denne sygdom, ikke altid. Sådanne patienter observerer sjældent en stigning i skjoldbruskkirtlenes størrelse, øget svedtendens og et skarpt vægttab. I dette tilfælde er symptomer, der angiver en funktionsfejl i det kardiovaskulære system og forskellige psykiske lidelser, mere udviklede. Disse omfatter:

  • hjertebanken bliver hyppigere;
  • åndenød optræder, hvilket er særligt mærkbart efter træning;
  • øget træthed
  • søvnforstyrrelse;
  • forøget nervøs irritabilitet
  • følelsesmæssig ustabilitet.

Ved omhyggelig undersøgelse af sådanne patienter diagnostiseres takykardi. Lægen noterer sig også systolisk murmur, i mange tilfælde øges forskellen i pulstryk markant og meget mere.

Hvis thyrotoksikose udvikler sig hos ældre mennesker, ses meget forskellige symptomer meget ofte. Sådanne patienter er normalt mere hæmmet, de har apati til alt, hvad der sker, depression.

Diagnose af thyrotoksicose

Diagnostisk thyrotoksicose, som skyldes at tage Cordaron, kan være baseret på:

  • patientjournaler. Tilstedeværelsen af ​​en historie af skjoldbruskkirtelpatologi, forekomsten af ​​thyrotoksikose tidligere, og så videre;
  • Doppler ultralyd billeddannelse. Som et resultat af denne diagnostiske procedure er der mange lidelser, der angiver patrogen af ​​skjoldbruskkirtlen;
  • scintigrafi. Det indebærer indførelse af radioaktive isotoper i organismen, hvorefter et billede opnås fra den producerede stråling. Baseret på denne undersøgelse er det muligt at forstå hvilken type thyrotoksicose hos en given person;
  • bestemmelse af hormonniveauer. Thyrotoxicose er karakteriseret ved et fald i niveauet af TSH og en ændring i T3, T4.

Behandling af type 1 Thyrotoxicose

For at eliminere thyrotoksicose, som skyldes at tage Cordarone, vælges en individuel behandlingsmetode for hver patient individuelt. Først og fremmest tages der hensyn til typen af ​​patologi og graden af ​​negative forandringer i den menneskelige krop.

I mange tilfælde foreskrives store doser af lægemidler med antithyroid-virkning for at undertrykke produktionen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner. Disse omfatter tyrozol, propitsil, metizol, mercazolil og andre. Disse lægemidler accepteres indtil det øjeblik, hvor normaliseringen af ​​niveauet af T4 ikke er bekræftet af laboratoriet. Med et fald i koncentrationen af ​​dette hormon reduceres også antallet af brugte anti-thyroid lægemidler. Oftest tager hele behandlingsprocessen fra 6 til 12 uger.

Normalt er langvarig brug af thyrostatika indiceret til patienter, der fortsætter med at fortsætte behandling med Cordarone, hvis der er alvorlige indikationer. I nogle tilfælde anbefaler lægerne hele tiden at tage vedligeholdelsesdoser af disse stoffer. Dette vil delvis kompensere for overdreven produktion af skjoldbruskkirtelhormoner, mens du tager Cordarone.

Behandling af thyrotoksikose 2 og blandet type

Med udviklingen af ​​type 2-tyrotoksikose hos patienter, der modtager Cordarone, indtaster tidligere syntetiserede hormoner det humane kredsløbssystem. I dette tilfælde anvendes glukokortikoider til behandling. Forløbet varer normalt op til 3 måneder, da der er risiko for at genoptage thyrotoksikose ved lavere doser af lægemidlet. Hvis patienter også udvikler hypothyroidisme, tilsættes L-thyroxin til deres behandling.

Hvis sygdomsforløbet er alvorligt, som det oftest er tilfældet med en blandet type thyrotoksikose, sker terapi ved hjælp af glukokortikoider såvel som med antithyroid-lægemidler. Hvis medicinsk behandling ikke giver positive resultater, bruges kirurgisk indgreb til at fjerne det meste af skjoldbruskkirtlen. Subtotal resektion er også indikeret, hvis thyrotoxicose kombineres med nodular goiter. Denne operation giver dig mulighed for helt at slippe af med thyrotoksikose og fortsætte behandlingen med Cordarone.

Også i nogle tilfælde ty til radioaktiv jodterapi. Denne behandlingsmetode anvendes, når andre lægemidler ikke har givet et positivt resultat. Det er effektivt til patienter med diffus eller nodular goiter. Positive resultater observeres, hvis radioaktivt iod anvendes til patienter, der bor i områder, hvor der er mangel på dette element.

outlook

Cordarone er ordineret i nærvær af svær arytmi, hvilket er en fare for menneskelivet. Derfor er dens aflysning for at forhindre krænkelser af skjoldbruskkirtlen uacceptabel. Meget ofte sammen med Cordaron tager de stoffer, der hjælper med at forhindre thyrotoksikose eller lette dets forløb.

Også amiodaron og dets metabolitter forårsager lokal hypothyroidisme. Dette fænomen forhindrer toksiske virkninger på hjerte muskel i skjoldbruskkirtelhormoner. Efter annullering af Cordaron forsvinder denne beskyttelse. Derfor bør spørgsmålet om erstatning af dette antiarytmiske lægemiddel behandles på en omfattende måde under hensyntagen til alle faktorer.

Forebyggelse af thyrotoksicose

Alle patienter, for hvem behandling med Cordarone er angivet, skal gennemgå en grundig undersøgelse af kroppen, især skjoldbruskkirtlen, inden behandlingen påbegyndes. Dette vil bestemme sandsynligheden for komplikationer forbundet med at tage dette lægemiddel. Forebyggende diagnose omfatter:

  • Fremstillet ved palpation af skjoldbruskkirtlen. Bestemte om det er øget.
  • En ultralyd er ordineret til en mere grundig undersøgelse af skjoldbruskkirtlen. Dens struktur, størrelse, tilstedeværelse af knuder eller andre formationer bestemmes.
  • En blodprøve er nødvendig for at bestemme niveauet af TSH. Hvis koncentrationen af ​​dette hormon er normalt (fra 0,4 til 4 μIU / ml), er der ikke behov for yderligere undersøgelser. Ellers er tests tildelt til bestemmelse af niveauet for TK, T4 og andre.

Efter starten af ​​behandlingen med Cordaron udføres en anden blodprøve for de vigtigste thyreoideahormoner efter 3 måneder. Derefter overvåges indikatorerne hvert halve år. Dette vil hjælpe med at identificere eventuelle problemer i forbindelse med funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen i tide og ordinere den nødvendige behandling.

Skjoldbruskkirtelfunktion forårsaget af amiodaron

Indsendt på:
Klinisk Farmakologi og Terapi, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Department of Therapy and Professional Diseases af de første MGMU dem. IM Sechenov, Institut for Intern Medicin, Fakultet for Grundlæggende Medicin, Moskva State University MVLomonosova, 2 Endokrinologisk Forskningscenter for Det Russiske Akademi for Medicinsk Videnskab Taktikken for diagnose og behandling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion under behandling med amiodaron diskuteres.
Nøgleord. Amiodaron, hypothyroidisme, thyrotoksicose.

I over 40 år forbliver amiodaron et af de mest effektive antiarytmiske lægemidler og anvendes i vid udstrækning til både supraventrikulær (primært atrieflimren) og ventrikulære arytmier. Amiodaron blokerer kaliumkanaler (klasse III-effekt), forårsager en ensartet forlængelse af myokardial repolarisering og øger varigheden af ​​den refraktære periode af de fleste hjertevæv. Desuden det blokerer natriumkanaler (klasse I effekt) og reducere ledningsevnen af ​​hjertet, har en ikke-konkurrerende b-adrenoceptorblokerende virkning (II klasse effekt) og hæmmer de langsomme calciumkanaler (klasse IV effekt). Amiodarons egenart er lavt arytmogenicitet, hvilket adskiller det fra de fleste andre antiarytmiske lægemidler. Samtidig forårsager amiodaron forskellige ekstrakardiale virkninger, primært ændringer i skjoldbruskfunktionen, som observeres hos 15-20% af patienterne [1]. Når de optræder, står lægen altid over for et vanskeligt dilemma: bør amiodaron afbrydes, eller kan du fortsætte behandlingen mod baggrunden af ​​antithyroid- eller thyroidhormonbehandling? Et stort antal indenlandske og udenlandske publikationer afsat til amiodaron-induceret skjoldbruskkirteldysfunktion vidner om den fortsatte interesse for dette problem [2-4].

Hvad er mekanismerne til ændring af skjoldbruskkirtelfunktion med amiodaron?

Amiodaronmolekylet har en lignende struktur som tyroxin (T4) og indeholder 37% iod (dvs. ca. 75 mg iod er indeholdt i en 200 mg tablet). Når amiodaron metaboliseres i leveren, frigives ca. 10% af jod. Afhængigt af dosis af lægemidlet (200-600 mg / dag) når mængden af ​​frit iod i kroppen således 7,2-20 mg / dag og overstiger signifikant det daglige indtag, som anbefales af WHO (0,15-0,3 mg / dag). Høj jodbelastning forårsager en beskyttende undertrykkelse af dannelsen og frigivelsen af ​​T4 og T3 (Wolff-Chaikoff effekt) i de første to uger efter starten af ​​behandlingen med amiodaron. I sidste ende "skjuler skjoldbruskkirtlen" fra virkningen af ​​denne mekanisme, hvilket gør det muligt at undgå udviklingen af ​​hypothyroidisme. Koncentrationen af ​​T4 er normaliseret eller endog forøget. Amiodaron hæmmer også 5'-monodeiodinase type I og undertrykker omdannelse af T4 til triiodthyronin (T3) i perifere væv, hovedsagelig i leveren og skjoldbruskkirtlen, og også reducerer clearance af T4 og revers T3. Som følge heraf øges serumniveauerne af fri T4 og omvendt T3, og koncentrationen af ​​T3 falder med 20-25%. Den inhiberende effekt fortsætter under behandling med amiodaron og i flere måneder efter seponering. Også, amiodaron inhiberer hypofyse 5'-deiodinase type II, hvilket fører til en reduktion af T3 indhold i hypofysen og forøgelse serum thyroidstimulerende hormon (TSH) gennem en feedback-mekanisme [5]. Amiodaron blokerer indtræden af ​​skjoldbruskkirtelhormoner fra plasma til væv, især leveren. Dette reducerer den intracellulære koncentration af T4 og følgelig dannelsen af ​​T3. Dezethylamidogaron - den aktive metabolit af amiodaron - blokerer interaktionen af ​​T3 med cellulære receptorer. Derudover kan amiodaron og dezethylamidaron have en direkte toksisk effekt på skjoldbruskkirtlenes follikelceller.

Ændringer i niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner og TSH observeres allerede i de første dage efter administration af amiodaron [6]. Lægemidlet påvirker ikke indholdet af thyroxinbindende globulin, derfor ændres koncentrationerne af totale og frie thyroidhormoner ensrettet. Inden for 10 dage efter behandlingens begyndelse er der en signifikant stigning i niveauet af TSH og omvendt T3 (ca. 2 gange) og lidt senere - T4, mens koncentrationen af ​​total T3 falder. På et senere tidspunkt (> 3 måneder) er koncentrationen af ​​T4 ca. 40% højere end den første, og niveauet af TSH er normaliseret. Ved langtidsbehandling reduceres koncentrationerne af total og fri T3 eller ligger ved den nederste grænse af normen (tabel 1) [5]. Disse lidelser kræver ikke korrektion, og diagnosen amiodaron-induceret thyrotoksikose bør ikke kun baseres på påvisning af forhøjede niveauer af thyroxin [2].

Mekanismer thyreoideadysfunktion forårsaget amiodaron inkluderer påvirkning iod, en komponent af lægemidlet samt andre virkninger af amiodaron og dets metabolit (T4 konvertering blokade T3 og clearance af T4 undertrykkelse modtagelse af thyroideahormoner i væv, den direkte effekt på de follikulære celler i skjoldbruskkirtlen kirtel).

Tabel 1. Ændringer i skjoldbruskhormonniveauer under behandling med amiodaron

Hvor ofte skal man kontrollere skjoldbruskkirtelfunktionen under behandling med amiodaron?

Alle patienter, inden behandlingen med amiodaron påbegyndes, bør bestemme indikatorer for skjoldbruskkirtelfunktion, thyroidperoxidase antistoffer samt en ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen [1,2]. Serum niveauer af TSH, fri T4 og T3, er det tilrådeligt at måle igen efter 3 måneder. Hos patienter med euthyroidisme anvendes hormonniveauer i denne periode som referenceværdier for fremtidige sammenligninger. Efterfølgende hver 6. måned bør serumkoncentrationen af ​​TSH overvåges, mens andre hormonniveauer måles kun i tilfælde, hvor TSH-indholdet er unormalt, eller der er kliniske tegn på skjoldbruskkirteldysfunktion. Bestemmelsen af ​​titre af antistoffer mod skjoldbruskkirtlen i dynamikken er ikke nødvendig, da amiodaron ikke forårsager autoimmune lidelser eller forårsager dem ekstremt sjældent. Baseline ændringer i skjoldbruskkirtelhormon og TSH niveauer samt tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer øger risikoen for skjoldbruskkirtlernes dysfunktion under behandling med amiodaron [7,8]. Imidlertid har en betydelig del af patienter med skjoldbruskkirtlen dysfunktion forårsaget af amiodaron ikke nogen funktionelle eller strukturelle tegn på dets nederlag før behandling med dette lægemiddel. Varigheden af ​​behandlingen med amiodaron og den kumulative dosis af lægemidlet er tilsyneladende ikke forudsigere af udviklingen af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion [9].

Det skal bemærkes, at læger ofte ikke følger anbefalingerne til overvågning af funktionen af ​​skjoldbruskkirtel under behandling med amiodaron i normal klinisk praksis. For eksempel blev der ifølge en undersøgelse foretaget i New Zealand målt indikatorer for skjoldbruskkirtelfunktion hos 61% af patienterne, der påbegyndte behandling med amiodaron på hospitalet og kun efter 6 og 12 måneder hos 32% og 35% af patienterne, der fortsatte behandlingen [10]. Lignende data er citeret af amerikanske forfattere [11]. I denne undersøgelse oversteg den indledende hyppighed for at bestemme indikatorer for skjoldbruskkirtelfunktion før behandling med amiodaron på universitetsklinikken 80%. I dynamikken blev overvågningen af ​​de relevante indikatorer med anbefalede intervaller imidlertid kun udført hos 20% af patienterne.

Før behandling med amiodaron bør indikatorer for skjoldbruskfunktion og antistoffer mod thyroperoxidase bestemmes, og en ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen skal udføres. Under behandlingen er det nødvendigt at overvåge niveauet af TSH hver 6. måned. Forøgede thyroxinniveauer med amiodaronbehandling er ikke i sig selv et kriterium for diagnosticering af thyrotoksicose.

Epidemiologi af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion under behandling med amiodaron

Behandling med amiodaron kan være kompliceret af både hypothyroidisme og thyrotoksicose. Data om hyppigheden af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion forårsaget af amiodaron varierer ret bredt (i gennemsnit 14-18%) [2]. Det skyldes tilsyneladende, at det afhænger af den geografiske region, forekomsten af ​​jodmangel i befolkningen samt karakteristika for patientens prøve (patienters alder og køn, tilstedeværelsen af ​​skjoldbruskkirtel) og andre faktorer. Frekvensen af ​​hypothyroidisme forårsaget af amiodaron varierede for eksempel fra 6% i lande, der var karakteriseret ved lavt iodindtag til 16% med tilstrækkeligt indtag af iod [5]. Risikoen for dens udvikling var højere hos ældre og kvinder, hvilket sandsynligvis afspejlede den højere forekomst af skjoldbruskkirtlen i disse patientprøver. For eksempel hos kvinder med skjoldbruskkirtel autoantistoffer var risikoen for at udvikle hypothyroidisme med amiodaron 13 gange højere end hos mænd uden antithyroid antistoffer. [12] Hypothyroidisme udvikler sædvanligvis ved begyndelsen af ​​behandlingen med amiodaron og forekommer sjældent mere end 18 måneder efter behandlingens start.

Hyppigheden af ​​amiodaron-induceret thyrotoksikose er 2-12% [5]. Thyrotoxicose kan udvikles til enhver tid efter starten af ​​behandlingen, samt efter seponering af antiarytmisk behandling. I modsætning til hypothyroidisme er det mere almindeligt med jodmangel i befolkningen (for eksempel i Centraleuropa) og mindre ofte med tilstrækkeligt iodindtag (for eksempel i USA og Det Forenede Kongerige). Ifølge undersøgelser fra amerikanske og europæiske endokrinologer hersker hypothyroidisme i strukturen af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion i Nordamerika (66% af tilfældene) og i europæisk thyrotoxicose (75%) [13]. I en tilstrækkelig stor undersøgelse i Holland var forekomsten af ​​thyrotoksicose og hypothyroidisme i gennemsnit 3,3 år efter starten af ​​behandling med amiodaron hos 303 patienter imidlertid ikke så meget og udgjorde henholdsvis 8% og 6% [14].

I den russiske undersøgelse havde 133 patienter i alderen 60 år i gennemsnit, som fik amiodaron i 1 til over 13 år, en subklinisk hypothyroidisme på 18% (tilsyneladende kun 1,5%) og thyrotoxicose 15,8% [15]. Hos patienter med den oprindelige sammenhængende patologi af skjoldbruskkirtelen var hyppigheden af ​​nedsat funktion af funktionen bag baggrunden for at tage amiodaron ca. 2 gange højere end hos patienter uden skjoldbruskkirtlen. Samtidig var hyppigheden af ​​hypothyroidisme i en anden undersøgelse hos 66 patienter, der fik amiodaron i mere end 1 år, sammenlignelig med den i den tidligere undersøgelse (19,2%), men thyrotoksikose udviklede sig meget sjældnere (5,8%) [7]. Forudsigere af thyrotoksikose var yngre alder og mandlige køn.

På trods af epidemiologiske data er det indlysende, at ved behandling med amiodaron er hypothyroidisme (i de første 3-12 måneder) og thyrotoksicose (når som helst og efter seponering af lægemidlet) forholdsvis almindelige. Sandsynligheden for dysfunktion øges kraftigt, når den først beskadiges. Derfor bør symptomerne på skjoldbruskkirtlernes dysfunktion være særligt omhyggeligt kontrolleret.

Amiodaron hypothyroidisme

Som angivet ovenfor forårsager indtagelsen af ​​iod indeholdt i amiodaron undertrykkelsen af ​​dannelsen af ​​thyroidhormoner (Wolff-Chaikoff-effekt). Hvis skjoldbruskkirtlen "undslipper" fra virkningen af ​​denne mekanisme, udvikler hypothyroidisme. Et overskud af jod kan forårsage manifestation af en skjoldbruskkirtelsygdom, såsom autoimmun thyroiditis, som hos en signifikant andel af patienter med hypothyroidisme induceret af amiodaron, opdages antithyroidale antistoffer [12]. I sådanne tilfælde opretholdes hypofunktionen af ​​skjoldbruskkirtlen sædvanligvis efter afskaffelsen af ​​amiodaron.

Kliniske manifestationer af hypothyroidisme ved behandling med amiodaron er typiske for denne tilstand og omfatter træthed, sløvhed, kold intolerance og tør hud, men goiter er sjælden. Hyppigheden af ​​goiter hos patienter med hypothyroidisme er ca. 20% i mangel af jodmangel i regionen, men i de fleste tilfælde bestemmes det før behandling med amiodaron [16].

Hos de fleste patienter, der får amiodaron, er symptomerne på hypothyroidisme fraværende. Diagnosen er lavet på basis af en stigning i TSH-niveauet i serum. Med tilsyneladende hypothyroidisme reduceres niveauerne af total og fri T4. T3-niveauet bør ikke anvendes til diagnostiske formål, da det kan reduceres hos patienter med euthyroidisme på grund af undertrykkelsen af ​​omdannelsen af ​​T4 til T3 ved virkningen af ​​amiodaron.

Thyrotoxicosis forårsaget af amiodaron

Der er to varianter af thyrotoksicose forårsaget af amiodaron, som afviger i deres udviklingsmekanismer og behandlingsmetoder [1, 2, 8, 17]. Type 1 thyrotoksikose udvikler sig hos patienter med skjoldbruskkirtel sygdom, herunder nodular goiter eller en subklinisk variant af diffus giftig goiter. Årsagen til det betragtes som indtagelse af jod, som er en del af amiodaron og stimulerer syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner. Udviklingsmekanismen for denne variant af thyrotoksicose er identisk med hyperthyroidisme hos iod erstatningsterapi hos patienter med endemisk goiter. I denne henseende er type 1-thyrotoksikose mere almindelig i geografiske områder med jodmangel i jord og vand. Type 2 thyrotoksikose udvikler sig hos patienter, der ikke lider af skjoldbruskkirtlen og er forbundet med en direkte toksisk effekt af amiodaron, hvilket forårsager subakut destruktive thyroiditis og frigivelse af syntetiserede thyroidhormoner i blodbanen. Der er også blandet thyrotoxicose, som kombinerer funktionerne i begge varianter. I de senere år har nogle forfattere bemærket en stigning i hyppigheden af ​​type 2-thyrotoksicose, som i dag sandsynligvis er den overvejende variant af thyreoideahyperfunktion ved brug af amiodaron [18]. Disse ændringer kan skyldes et mere grundigt valg af kandidater til behandling af narkotika [18].

De klassiske symptomer på thyrotoksicose (goiter, sved, håndskælv, vægttab) med hyperfunktion i skjoldbruskkirtlen forårsaget af amiodaron kan udtrykkes lidt eller slet ikke [2], mens de kardiovaskulære sygdomme kommer frem i det kliniske billede, herunder hjertebanken, afbrydelser, åndenød ved anstrengelse. Mulige manifestationer af thyrotoksicose ved behandling med amiodaron indbefatter tilbagevendende hjerterytmeforstyrrelser, såsom atrieflimren, udvikling af ventrikulær takykardi, forøget angina eller hjerteinsufficiens [19]. Derfor er det i sådanne tilfælde nødvendigt altid at bestemme indikatorerne for funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen. Thyrotoksicose kan medføre en forøgelse af ødelæggelseshastigheden af ​​K-vitaminafhængige blodkoagulationsfaktorer, så det bør foreslås med en uforklarlig forøgelse af følsomheden overfor warfarin hos patienter med atrieflimren, der modtager oralt antikoagulant i kombination med amiodaron [1]. Diagnosen af ​​thyrotoksicose er etableret på grundlag af en stigning i niveauet af frit T4 og et fald i koncentrationen af ​​TSH. Indholdet af T3 er ikke meget informativt, da det kan være normalt.

For at vælge den rigtige behandlingstaktik er det nødvendigt at differentiere type 1 og type 2 thyrotoxicose [2]. Som angivet ovenfor er den oprindelige tilstand af skjoldbruskkirtlen vigtig, først og fremmest tilstedeværelsen af ​​nodular goiter, som kan detekteres ved hjælp af ultralyd. I diffuse toksiske goiter-antistoffer mod TSH-receptoren kan detekteres. I farve Doppler hos patienter med type 1-tyrotoksikose er blodstrømmen i skjoldbruskkirtlen normal eller forhøjet, og i type 2-thyrotoksikose er den fraværende eller nedsat.

Nogle forfattere foreslår at anvende til differentiel diagnose af niveauet af interleukin-6, hvilket er en markør for ødelæggelsen af ​​skjoldbruskkirtlen. Indholdet af denne mediator steg signifikant med type 2-thyrotoksikose og ændrede sig ikke eller steg lidt med type I-thyrotoksikose [20]. Nogle undersøgelser bekræftede dog ikke diagnosticeringsværdien af ​​denne indikator. Derudover kan niveauet af interleukin-6 øge med samtidige sygdomme, såsom hjertesvigt. Det blev foreslået, at koncentrationen af ​​interleukin-6 skulle bestemmes i dynamik hos patienter med type 2-tyrotoksikose og et højt niveau af denne mediator (for eksempel under afskaffelsen af ​​patogenetisk behandling) [21].

Scintigrafi med 131 I, 99m Tc eller 99m Tc-MIBI anvendes også til differentialdiagnose af to typer thyrotoksicose forårsaget af amiodaron. Type 1-thyrotoksikose er karakteriseret ved en normal eller forhøjet akkumulering af et radioaktivt lægemiddel, mens type 2-thyrotoksicose reduceres signifikant som følge af ødelæggelsen af ​​skjoldbruskkirtlen. Imidlertid bekræftede nogle forskere ikke fordelene ved scintigrafi med 131I i differentialdiagnosen af ​​to typer thyrotoksikose ved behandling med amiodaron [22].

En manifestation af thyrotoksikose ved behandlingen med amiodaron kan være en gentagelse af arytmier, en stigning i angina pectoris eller hjertesvigt. Diagnosen er lavet på baggrund af et fald i niveauet af TSH og en stigning i T4 koncentrationen. I den differentierede diagnose af thyrotoksicose 1 (forårsaget af iod) og 2 (cytotoksisk virkning af amiodaron) tages der hensyn til forekomsten af ​​skjoldbruskkirtel i historien, resultaterne af ultralyd med farvedoppler og thyroid scintigrafi, niveauet af interleukin-6.

Behandling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion forårsaget af amiodaron

Hypothyroidisme. Afslutning af amiodaron fører i mange tilfælde til genoprettelse af skjoldbruskkirtlen i 2-4 måneder [23], selvom hypothyroidisme normalt forekommer i nærvær af autoantistoffer. Genopretning af euthyroidisme kan fremskyndes ved kortvarig brug af kaliumpredchlorat, herunder på baggrund af fortsat behandling med amiodaron [24,25]. Dette lægemiddel blokerer jævnstrømmen i skjoldbruskkirtlen og dermed dens inhiberende virkning på syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner. De fleste forfattere anbefaler ikke behandling med kaliumperchlorat i betragtning af den store risiko for gentagelse af hypothyroidisme efter dets tilbagetrækning samt muligheden for alvorlige bivirkninger, herunder aplastisk anæmi og nefrotisk syndrom [1.23]

Hos patienter med åben hypothyroidisme anbefales levothyroxin udskiftningsterapi. Det begynder med en mindste dosis på 12,5-25 μg / dag, som gradvist øges hver 4-6 uger under kontrol af TSH og EKG eller daglig overvågning af EKG [2]. Kriterier for effektiviteten af ​​substitutionsbehandling - reducerende symptomer (hvis nogen) og normalisering af niveauet af TSH. Ved subklinisk hypothyroidisme er umiddelbar behandling med levothyroxin berettiget i nærvær af antithyroid-antistoffer, da der i sådanne tilfælde er en stor sandsynlighed for udviklingen af ​​tydelig hypofunktion af skjoldbruskkirtlen [23]. Hvis der ikke er autoantistoffer, tages beslutningen om erstatningsterapi individuelt. Konstant overvågning af skjoldbruskfunktion (hver 3 måneder) anbefales. Som angivet ovenfor øges serum T4 niveauerne normalt med amiodaronbehandling. Derfor kan reduktionen til den nederste grænse for normen i kombination med en stigning i koncentrationen af ​​TSH indikere behovet for erstatningsterapi [23].

Tyreotoksikose. Thyrotoxicose induceret af amiodaron er en farlig tilstand, der er forbundet med øget dødelighed, især hos ældre patienter med nedsat venstre ventrikulær funktion [26]. I denne henseende er det nødvendigt at genoprette og vedligeholde euthyroidisme så hurtigt som muligt. Hvis det ikke er muligt at fastslå typen af ​​thyrotoksikose, er det nødvendigt samtidig at reagere på forskellige mekanismer for skjoldbruskkirtelskader, især ved alvorlig thyrotoksicose, selv om kombinationsbehandling ledsages af en stigning i hyppigheden af ​​bivirkninger. Ved mild tyrotoksikose, især type 2, er det muligt at spontan genoprette skjoldbruskkirtlen efter afskaffelsen af ​​amiodaron. Imidlertid er sandsynligheden for et svar på afskaffelsen af ​​amiodaron med type 1-thyrotoksikose lav.

For at undertrykke syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner hos patienter med type 1-tyrotoksikose, anvendes antithyroid lægemidler i høje doser (methimazol 40-80 mg eller propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidisme er normalt genoprettet i 6-12 uger. Efter laboratorieudligning af thyrotoksikose reduceres dosen af ​​thyreostatika. I Europa anvendes ofte kaliumperchlorat til behandling af type 1-thyrotoksikose, hvilket blokerer for indtagelse af jod i thyroiddosis og forbedrer responsen på behandling med thionamid. Dette lægemiddel ordineres i en relativt kort periode (2-6 uger) i doser på højst 1 g / dag for at reducere risikoen for alvorlige bivirkninger [27].

Med type 2 thyrotoxicose (medicinsk destruktiv thyroiditis) anvendes kortikosteroider. Prednisolon er ordineret i en dosis på 40 mg / dag, som begynder at falde efter 2-4 uger afhængigt af klinisk respons. Varigheden af ​​behandlingen er normalt 3 måneder. Patienternes tilstand forbedres ofte allerede i den første uge efter starten af ​​kortikosteroidbehandling [28]. Thionamider med type 2-thyrotoksikose er ikke effektive. For eksempel i en retrospektiv undersøgelse fortsatte tegn på hyperfunktion i skjoldbruskkirtlen efter 6 uger hos 85% af patienterne, der fik thyrostatika, og kun 24% af patienterne, som prednison blev foreskrevet [29]. Behandling med thionamider er berettiget hos patienter med type 2-thyrotoksikose, som ikke reagerer på behandling med kortikosteroider (sandsynligheden for en blandet form af sygdommen) såvel som hos patienter, hvor en diagnostisk undersøgelse ikke tillader differentiering af to typer thyrotoksicose [8]. I sidstnævnte tilfælde er en kombination af thionamid og prednison foreskrevet, og efter 2 uger bestemmes niveauet af frit T3. Hvis det reduceres med 50% (destruktiv thyroiditis), kan du annullere thyroostatisk og fortsætte med at tage prednisolon. Med et fald i niveauet af fri T3 med mindre end 50% (øget syntese af skjoldbruskkirtelhormoner) fortsættes den thyreostatiske behandling, og prednisonen afbrydes [2].

Med ineffektiviteten af ​​den kombinerede lægemiddelbehandling udføres en subtotal resektion af skjoldbruskkirtlen eller thyroidektomi [2]. Selvom kirurgisk behandling er forbundet med en høj forekomst af komplikationer, herunder død, kan forsinkelsen i kirurgisk indgreb være forbundet med en endnu højere risiko [28]. Ifølge en retrospektiv undersøgelse udført på Mayo Clinic (USA) [30] var indikationer for kirurgisk behandling hos 34 patienter med amiodaron-induceret thyrotoksikose ineffektiv medikamentbehandling (ca. en tredjedel af tilfældene), behovet for fortsat at modtage amiodaron, hjertesvigtskompensation, svære symptomer hyperthyroidisme og hjertesygdom, der kræver øjeblikkelig genopretning af skjoldbruskkirtlen. Hos 80% af patienterne blev behandlingen med amiodaron efter operationen fortsat. Kirurgisk behandling er også berettiget ved kombinationen af ​​amiodaron-associeret thyrotoksikose med nodulær toksisk goiter [2]. Thyroidektomi udføres fortrinsvis under lokalbedøvelse [31].

I områder med grænseledende jodmangel er patienter med diffus eller nodular goiter, der har en normal eller forøget absorption af en radioisotop, i mangel af effekten af ​​konservativ behandling, indikeret behandling med radioaktivt iod [2]. Med type 2-thyrotoksicose er denne behandlingsmetode ikke effektiv [8].

Plasmaferese kan bruges til at fjerne skjoldbruskkirtelhormoner fra cirkulationen, men effekten af ​​denne behandling er sædvanligvis forbigående. Anvendelsen af ​​plasmaferese hæmmes også af den høje pris og den lave tilgængelighed [17]. Virkningen af ​​lithium i thyrotoksikose forårsaget af amiodaron er ikke bevist [17].

Ved hypothyroidism forårsaget af amiodaron, er tyroid-hormonudskiftningstapi indikeret. Behandlingstaktikken for amiodaron-associeret thyrotoksikose afhænger af typen af ​​skjoldbruskkirtel. Med type 1-thyrotoksicose ordineres thyrostatika og med type 2-thyrotoksikose, kortikosteroider. Hvis det ikke er muligt at fastslå typen af ​​thyrotoksikose, er kombinationsbehandling retfærdiggjort. Med ineffektiviteten af ​​lægemiddelterapi kan udføres kirurgi.

Oprindelig amiodaron eller generik

I de senere år har forskernes opmærksomhed tiltrukket de mulige konsekvenser af at erstatte den originale Cordarone med amiodarone generika. M.Tsadok et al. [32] i en retrospektiv undersøgelse undersøgte forekomsten af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion hos 2804 og 6278 patienter med atrieflimren, der modtog henholdsvis det oprindelige amiodaron og det generiske antiarytmiske lægemiddel. Median dosen af ​​amiodaron i begge grupper var 200 mg / dag. Hyppigheden af ​​udvikling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion var ikke signifikant forskellig mellem grupperne (odds ratio 0.97; 95% konfidensinterval 0.87-1.08). Ikke desto mindre antyder resultaterne af nogle kliniske undersøgelser og beskrivelser af tilfælde, at udskiftning af det originale lægemiddel med generiske stoffer kan føre til markante ændringer i niveauet af det aktive stof og / eller dets metabolite i blodet og alvorlige kliniske konsekvenser (tilbagefald af arytmier, arytmogene virkninger og endog død) [33]. Den største fare er den hyppige ændring af amiodarons generics, som kan afvige væsentligt i farmakokinetiske egenskaber. J.Reiffel og P.Kowey [34] undersøgte 64 ledende amerikanske arytmologer, der blev bedt om at rapportere, om de observerede gentagelser af arytmier ved udskiftning af de oprindelige antiarytmiske lægemidler med generiske stoffer. Omkring halvdelen af ​​dem observerede episoder af arytmier (herunder ventrikelflimmer, ventrikulær takykardi, atrieflimren og pre-atriell takykardi), som helt sikkert eller sandsynligvis var relateret til udskiftningen af ​​det originale lægemiddel. I alt blev der rapporteret 54 tilbagefald af arytmier, herunder 32 tilfælde af udskiftning af Cordarone med amiodaron generisk. Tre patienter døde. I nogle tilfælde blev forbindelsen mellem tilbagefald af arytmier og udskiftning af et antiarytmisk lægemiddel bekræftet ved gentagen provokation eller analyse af serumniveauer af lægemidler i plasmaet. Således havde omkring halvdelen af ​​respondenterne problemer med at ændre det antiarytmiske lægemiddel, og i alle disse tilfælde blev det originale lægemiddel erstattet med en kopi af det. Ifølge J.Reiffel [35] bør antiarytmiske lægemidler ikke udskiftes hos patienter med livstruende arytmier, arytmier, der kan forårsage bevidstløshed, samt i tilfælde hvor en stigning i lægemiddelniveauer i blodet kan føre til en arytmogen virkning.

Skal amiodaron ophæves for skjoldbruskkirtelsvigt?

I tilfælde af udvikling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion er det ønskeligt at afbryde amiodaron, hvilket i nogle tilfælde kan føre til genoprettelse af euthyroidisme. Imidlertid er afskaffelsen af ​​amiodaron mulig og langt fra berettiget i alle tilfælde [28]. For det første er amiodaron ofte det eneste lægemiddel der kan styre arytmi. For det andet har amiodaron en lang halveringstid, så virkningerne kan fortsætte i flere måneder. Derfor kan afskaffelsen af ​​lægemidlet ikke føre til en forbedring af skjoldbruskkirtelfunktionen og forårsage et tilbagefald af arytmi. For det tredje kan amiodaron virke som en antagonist af T3 på hjerteniveau og blokere omdannelsen af ​​T4 til T3, derfor kan seponering af terapi endda forårsage en forøgelse af hjerte manifestationer af thyrotoksikose. Derudover er det ret vanskeligt at forudsige konsekvenserne af udnævnelsen af ​​et nyt antiarrhythmisk lægemiddel til en patient med thyrotoksikose, hvis væv, herunder myokardiet, er mættet med amiodaron. I denne henseende er det mere sikkert hos patienter med alvorlige arytmier, især livstruende, at de ikke afbryder amiodaron, men at fortsætte behandlingen med dette lægemiddel under behandling af skjoldbruskkirtelsvigt. Anbefalingerne fra den amerikanske thyroidforening og den amerikanske sammenslutning af kliniske endokrinologer 2011 [28] viste, at beslutningen om at fortsætte behandlingen med amiodaron i tilfælde af thyrotoksikose bør foretages individuelt efter høring af en kardiolog. Russiske eksperter, der i mange år beskæftiget i studiet af problemer med skjoldbruskkirtlen dysfunktion forårsaget af amiodaron, også finder det nyttigt at foretage kompensation af hyperthyroidisme eller substitutionsterapi i hypothyreoidisme i baggrunden fortsætte med at modtage amiodaron, da han blev udnævnt til primær eller sekundær forebyggelse af fatale ventrikulære arytmier, eller hvis aflysningen stoffet er umuligt af andre årsager (enhver form for arytmi, der forekommer med alvorlige kliniske symptomer, som ikke kan elimineres ved hjælp af antiarytmisk behandling (2). Som nævnt ovenfor, i alvorlige tilfælde, hvis du hurtigt skal genoprette skjoldbruskfunktionen og ineffektiviteten af ​​lægemiddelterapi, kan thyroidektomi udføres.

Udvikling af hypothyroidisme ikke er ledsaget af forringelse af effektiviteten af ​​antiarytmisk amiodaron, og er ikke en indikation for dens ophævelse og substitutionsterapi med levothyroxin ikke fører til en genoptagelse af hjertearytmier [36]. Et par små undersøgelser har vist muligheden for effektiv behandling af thyrotoksikose, mens de fortsætter med at modtage amiodaron. For eksempel har S.E. Serdyuk et al. [7] stoppede ikke behandlingen med dette lægemiddel hos 87% af patienterne med thyrotoksikose forårsaget af amiodaron. Hos disse patienter blev genopretning af euthyroidisme ledsaget af en stigning i den antiarytmiske virkning af amiodaron. F.Osman et al. [37] bemærkede en sammenlignelig effekt af behandling for thyrotoxicose forårsaget af amiodaron hos patienter, der fortsatte og afbrudt antiarytmisk behandling med dette lægemiddel. Ifølge S.Eskes et al. [38] blev euthyroidisme opnået hos alle 36 patienter med type 2-thyrotoksikose, der gennemgik patogenetisk behandling med amiodaron. F.Bogazzi et al. [39] i en pilotundersøgelse viste, at fortsat administration af amiodaron kan forsinke genoprettelsen af ​​euthyroidisme hos patienter med type 2-thyrotoksikose, selvom denne kendsgerning skal bekræftes i yderligere undersøgelser.

Betaling af hyperthyroidisme eller hypothyroidisme substitutionsterapi kan udføres på baggrund af fortsat modtagende amiodaron, da han blev udnævnt til primær eller sekundær forebyggelse af fatale ventrikulære arytmier, eller hvis fjernelsen af ​​lægemidlet ikke er tilfældet.

Yderligere Artikler Om Skjoldbruskkirtlen

Med alderen sker en ændring i hormonniveauer i en mands krop. Som regel starter den fra 35-40 år, men processen går hver for sig individuelt, og vilkårene kan være forskellige, enten op eller ned.

Medfødt adrenal hyperplasi er en stigning i binyrens volumen på grund af en defekt i steroidogenesenzymerne i den kortikale zone, hvilket fører til en kompenserende vækst af organet for at eliminere hormonal insufficiens.

Diabete Mellitus (diabetes mellitus) er en alvorlig sygdom, der nødvendigvis ordinerer en kost, den er baseret på en begrænsning i brugen af ​​kulhydrater, der let kan fordøjes af kroppen.