Vigtigste / Undersøgelse

Amiodaroninduceret hypothyroidisme

Amiodaron-induceret thyrotoksikose er en krænkelse af patientens skjoldbruskkirtelstatus, mens man tager det antiarytmiske lægemiddel Cordarone, som kardiologer ofte gerne ordinerer. I dette tilfælde kan en funktionsfejl i skjoldbruskkirtlen forekomme både efter en kort periode fra starten af ​​lægemiddelindtaget og efter lang tid efter afbrydelsen af ​​amiodaron. Forfatteren af ​​artiklen er Aina Suleymanova. Endokrinolog fra Baku og administratoren af ​​dette projekt.

Amiodaron er en del af det farmakologiske jodholdige lægemiddel "Cordarone". Og alle de problemer, der opstår i skjoldbruskkirtlen som følge af at tage Kordaron, er forbundet med det høje iodindhold i sidstnævnte. Ved at tage kun en pille af lægemidlet leverer så meget som 74 mg iod i kroppen!

I artiklen "Om produkter indeholdende iod" blev det allerede bemærket, at en voksen har behov for ca. 150-200 mikrogram jod om dagen. 74 mg er så meget som 75.000 mcg jod. Det vil sige, denne dosis overstiger den daglige 350-500 gange! På grund af ufuldstændig fordøjelighed af den angivne storskala overdosis observeres ikke, men det er under alle omstændigheder et spørgsmål om overskydende jod, og langvarig anvendelse af amiodaron provokerer udviklingen af ​​lidelser i syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner. Ofte handler de ordinerede patienters behandlingsregimer om store daglige doser af lægemidlet.

Ud over amiodaron-induceret thyrotoksicose kan det tage hypothyroidisme at tage cordaron. Ifølge den moderne definition er enhver skjoldbruskkirtelpatologi hos patienter, der modtager cordaron, udtrykt af udtrykket "amiodarone-induceret thyropati".

Amiodaron-induceret thyrotoksicose eller hypothyroidisme?

Indgivelsen af ​​amiodaron kan have forskellige virkninger på skjoldbruskkirtlenes funktion: På den ene side er der risiko for thyrotoksikose som følge af udviklingen af ​​iodbaseret; på den anden side er syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner forstyrret som følge af blokering af jodorganisationen. Denne effekt kaldes Wolf-Chaykov-effekten.

Som regel forårsager amiodaron i hypotyreose i områder med normalt daglig forbrug af dette sporstof. Personer med et underskud i forbruget af jod udvikler ofte en tilstand af hypertyreose (thyrotoksicose). Til gengæld er amiodaron-induceret thyrotoksikose opdelt i 2 typer: I og II.

  1. Type I kan udvikles hos patienter med allerede eksisterende skjoldbruskkirtel sygdom (Graves sygdom i latent form, knuder i kirtlen).
  2. Type II udløses af ødelæggelsen af ​​kirtlevæv som et resultat af et overskud af iod.

Det blev også bemærket, at ældre kvinder er mere tilbøjelige til at lide af hypothyroidisme, mens de tager cordaron. Derudover er en høj titer af antistoffer mod TPO og anti-TG også en faktor, der øger risikoen for udvikling af amiodaron-induceret hypothyroidisme.

Klinikken for amiodaron-induceret hypothyroidisme og thyrotoksicose adskiller sig ikke fra klinikken for hypofunktion og hyperfunktion i skjoldbruskkirtlen som følge af andre årsager. Når hypofunktion vil blive observeret: tør hud, træthed, hårtab, chilliness, bradyarytmi, forstoppelse, hævelse, koncentrationstab, døsighed i løbet af dagen. Læs mere om symptomerne på hypofunktion her.

Når hyperfunktion: svaghed i musklerne, lavkvalitetsfeber, takykardi, håndskælv, vægttab, øget appetit, diarré mv. Læs mere om symptomerne på hypertyreose her.

Hvordan diagnosticeres amiodaron-induceret thyropati?

Hypothyreoidisme, mens man tager amiodaron, udvikler sædvanligvis kort tid efter starten af ​​behandlingen i modsætning til thyrotoksicose. Ved indsamling af historien er det vigtigt at være opmærksom på forekomsten af ​​skjoldbruskkirtelpatologi hos en patient, hvilket øger risikoen for amiodaron-induceret thyrotoksikose.

Sidstnævnte er karakteriseret ved udseendet af symptomer til enhver tid fra starten af ​​amiodaronbehandling. Nogle patienter kan udvikle hyperthyroidisme selv efter 1-1,5 år efter seponering af dette lægemiddel. I type I-tyrotoksikose, samtidig med thyrotoksikose, exophthalmos og en forstørret skjoldbruskkirtlen (goiter) kan forekomme.

En laboratorieundersøgelse af amiodaron-induceret thyropati bekræfter forekomsten af ​​hypothyreoidisme (høj TSH og lav eller normal fri T4 og T3) eller thyrotoksikose (lav TSH og høj eller normal fri T4 og T3).

I diagnosen kan der desuden anvendes scintigrafi og ultralyd af skjoldbruskkirtlen. I type I vil der være en forøgelse af kæbens volumen og / eller tilstedeværelsen af ​​knuder i kirtlenvæv, blodstrømmen kan øges. Technetium scintigrafi vil vise en ujævn fordeling af lægemidlet med øget anfaldsfoki.

Behandling af amiodaron-induceret thyropati

Målet med behandlingen er i alle tilfælde at normalisere den hormonelle baggrund og vende tilbage til tilstanden af ​​euthyroidisme. I nogle tilfælde fører afskaffelsen af ​​stoffet selv til genoprettelsen af ​​euthyroidisme om nogle få måneder. Desværre er aflysning af amiodaron ikke altid muligt, da der er tilfælde, hvor lægemidlet er ordineret af sundhedsmæssige årsager.

Hypothyroidism behandling er baseret på erstatningsterapi med syntetisk thyroxin, hvis dosis kan overstige doseringen ved behandling af hypothyroidisme i baggrunden af ​​en anden patologi. Patienten fortsætter dog ofte med at tage antiarytmisk behandling med cordaron. Formålet med erstatningsterapi er at normalisere niveauet af TSH og bevare niveauet af T4 frit tættere på den øvre grænse for normale værdier. På grund af det faktum, at denne kategori af patienter ofte lider af alvorlig hjertepatologi, er de oprindelige doser af eutirox ret lave (12,5 mcg), dosen øges med et interval på 4-6 uger.

Behandling af thyrotoksicose afhænger af dens type. Type I amiodaron-induceret thyrotoksicose stoppes ved at ordinere høje doser thionamider (propylthiouracil, tyrosol). Dette kan kræve en meget længere periode fra starten af ​​behandlingen til opnåelse af euthyroidisme end med Graves 'sygdom. Med denne type thyrotoksicose er det muligt at afbryde lægemidlet og diskutere med en kardiologer muligheden for at overføre til et antiarrhythmisk lægemiddel fra en anden gruppe.

Type II amiodaron-induceret thyrotoksikose i nærværelse af milde symptomer kan ikke behandles (holdes under dynamisk observation). I alvorlige tilfælde får patienter glucocorticoider i ca. 3 måneder.

I mangel af effekten af ​​konservativ behandling, såvel som i tilfælde hvor administration af høje doser af disse lægemidler er forbundet med udviklingen af ​​hjertesvigt, indikeres kirurgisk behandling.

3.10. Amiodaron-induceret thyropati

Amiodaron (cordaron) anvendes i vid udstrækning som et effektivt antiarytmisk middel og i mange situationer er det det valgte lægemiddel og forårsager ofte en række ændringer i metabolisme af skjoldbruskkirtelhormoner og skjoldbruskkirtelpatiologi (tabel 3.30).

Amiodaron indeholder en stor mængde jod (39 vægt%) og er et benzofuranderivat, der er strukturelt svarende til T4-molekylet. Ved modtagelse af amiodaron administreres 7-21 g jod dagligt til kroppen (det fysiologiske behov for iod er ca. 200 μg). Amiodaron akkumuleres i store mængder i fedtvæv og lever; Dens halveringstid er i gennemsnit 53 dage eller mere, og derfor kan amiodarone-induceret thyropati forekomme længe efter at lægemidlet er ophørt.

Amiodaron interfererer med metabolisme og regulering af skjoldbruskkirtelhormoner på alle niveauer. Ved inhibering af type 2 deiodinase interfererer det med omdannelsen af ​​T4 til TK i hypofysenes skjoldbruskkirtel, hvilket resulterer i et fald i hypofysens følsomhed over for skjoldbruskkirtelhormoner. I denne henseende bestemmes en lille stigning i niveauet af TSH med mange niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner (euthyroid hyperthyrotropinæmi) hos mange patienter, der får amiodaron, især i starten af ​​behandlingen. Det største kliniske problem er amiodaron-induceret thyrotoksicose, og der er to varianter af denne sygdom.

Tabel. 3.30. Amiodaron-induceret thyropati

Indholdet i amiodaron stor mængde jod og ligheden i struktur med thyroxins molekyle

Jodinduceret thyrotoksikose, direkte toksisk virkning af lægemidlet på thyrocytter, provokation af AIT-progression

30-50% af patienterne modtager amiodaron

De vigtigste kliniske manifestationer

Symptomer på thyrotoksicose eller hypothyroidisme; ofte asymptomatisk

Estimering af skjoldbruskkirtelfunktion, skjoldbruskkirtigrafi

Euthyroid hyperthyrotropinæmi vs. sand hypothyroidisme; 1 vs. Type 2 thyrotoksicose, såvel som andre sygdomme, der opstår ved thyrotoksikose

Forøgelse af niveauet af TSH i normal T4 under modtagelse af amiodaron kræver ikke behandling; Ved hypothyroidisme er erstatningsterapi indikeret. Type 1 thyrotoxicose - en dash-rest, terapi 131 eller thyroidektomi efter opnåelse af euthyroidisme; type 2 thyrotoksicose - glucocorticoider med langvarig fravær af effekt og gentagelse - thyroidektomi

Amiodaron-induceret thyrotoxicosis type 1 (AmIT-1) udvikler sig som følge af indtagelse af overskydende iod, det er faktisk, vi taler om jodinduceret thyrotoksicose. Det opstår på baggrund af den tidligere eksisterende multinodulære goiter og den funktionelle autonomi af skjoldbruskkirtlen, eller det handler om induktionen af ​​manifestationen af ​​BG. Amiodarone-induceret type 2-thyrotoksicose (AmIT-2) er meget mere almindelig og skyldes den direkte toksiske virkning af amiodaron på thyrocytter, hvilket resulterer i, at specifik thyreoiditis udvikler sig med destruktiv thyrotoksicose og dens karakteristiske fasestrøm. Endelig kan hypothyroidisme udvikle sig som et resultat af at tage amiodaron; da det er mest almindeligt hos kvinder med en allerede eksisterende transport af AT-TPO, ser det ud til, at det drejer sig om induktion af jodoverskridende progression af AIT.

Nogle ændringer i skjoldbruskkirtlen forekommer tidligere eller senere hos 30-50% af patienterne, der får amiodaron. Ofte taler vi om euthyroid hyperthyrotropinæmi, som ikke kræver aktive terapeutiske foranstaltninger. I regioner med normalt og højt iodindtag er amiodaron-induceret hypothyroidisme relativt almindelig, og i jod-mangelfulde områder forekommer amiodaron-induceret thyrotoksicose.

Bestemmes af funktionel tilstand af skjoldbruskkirtlen. Hypothyroidisme har oftest ingen specifikke kliniske manifestationer og er etableret i processen med en dynamisk vurdering af skjoldbruskkirtelfunktion hos patienter, der får amiodaron. AmIT-2 har oftest ret dårlige kliniske symptomer på grund af, at kardiovaskulære symptomer på thyrotoksikose slettes, mens amiodaron tages. Her kommer symptomer som tabt vægt og muskel svaghed frem i forgrunden. Hos 80% af patienterne, der får amiodaron, nedsættes appetitten uanset funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen. Det kliniske billede af den mindre almindelige AmIT-1 er lysere.

Hos patienter, der får amiodaron, skal der foretages en vurdering af skjoldbruskfunktionen hver 6. måned. I processen registreres disse eller andre ændringer i funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen oftest. Amiodaron-induceret thyropati kan udvikles et år efter seponering af lægemidlet, hvilket kræver en omhyggelig undersøgelse af en patients historie med thyrotoksikose. Særlig opmærksomhed i denne henseende skal udbetales til ældre patienter med hjertearytmi. Når en thyrotoksikose detekteres hos en patient, viser han sig at gennemgå scintigrafi af skjoldbruskkirtlen, der muliggør differentiering af AmIT-1 og AmIT-2 (tabel 3.29). Derudover er et karakteristisk træk ved sidstnævnte en signifikant stigning i niveauet af fri T4 - ofte mere end 60-80 pmol / l (normen er 11-21 pmol / l) med et paradoksalt dårligt klinisk billede. Niveauet af gratis TZ på samme tid som følge af en overtrædelse af konverteringen af ​​T4 øges meget moderat.

Mens der modtages amiodaron, forekommer euthyroid hyperthyrotropinæmi ofte, karakteriseret ved en lille stigning i TSH-niveauer i normal T4. Ved hypothyroidisme induceret af amiodaron forekommer der et signifikant fald i T4, hvilket kræver udnævnelse af erstatningsterapi. Differentialdiagnostik af AmIT-1 og AmIT-2 er baseret på data fra skjoldbruskkintigrafi (tabel 3.31).

Tabel. 3.31. Differentiel diagnose af typer af amiodaron-induceret thyrotoksikose

Hypothyroidism forårsaget af stoffer og andre eksogene stoffer (E03.2)

Version: Handbook of Diseases MedElement

Generelle oplysninger

Kort beskrivelse

klassifikation

Etiologi og patogenese


ætiologi

Amiodaron indeholder en stor mængde jod (39 vægt%); En tablet (200 mg) af lægemidlet indeholder 74 mg jod, hvis metabolisme frigiver ca. 7 mg jod pr. dag. Når du modtager amiodaron, administreres 7-21 g jod dagligt til kroppen (det fysiologiske behov for iod er ca. 200 μg).
Amiodaron akkumuleres i store mængder i fedtvæv og lever. Halveringstiden for lægemidlet er gennemsnitlig i 53 dage eller mere, og derfor kan amiodarone-induceret thyropati forekomme længe efter at lægemidlet er ophørt.
Som behandling for livstruende ventrikulære arytmier blev amiodaron godkendt til brug i 1985. Amiodaron er også effektiv til behandling af paroxysmal supraventrikulær takykardi, atrieflimren og atrial fladder. Brug af lægemidlet reducerer risikoen for kardiovaskulær dødelighed og øger overlevelsesraten hos patienter med hjertesvigt.


patogenese

Amiodaron interfererer med metabolisme og regulering af skjoldbruskkirtelhormoner på alle niveauer. Ved inhibering af type 2 deiodinase forstyrrer den T-omdannelse.4 og tW i skjoldbruskkirtelceller i hypofysen, hvilket resulterer i et fald i hypofysenes følsomhed over for skjoldbruskkirtelhormoner. Hos mange patienter, der får amiodaron, især i starten af ​​behandlingen, bestemmes en lille stigning i niveauet af TSH med normale niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner (euthyroid hyperthyrotropinæmi).

Skjoldbruskkirtelfunktion forårsaget af amiodaron

Indsendt på:
Klinisk Farmakologi og Terapi, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Department of Therapy and Professional Diseases af de første MGMU dem. IM Sechenov, Institut for Intern Medicin, Fakultet for Grundlæggende Medicin, Moskva State University MVLomonosova, 2 Endokrinologisk Forskningscenter for Det Russiske Akademi for Medicinsk Videnskab Taktikken for diagnose og behandling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion under behandling med amiodaron diskuteres.
Nøgleord. Amiodaron, hypothyroidisme, thyrotoksicose.

I over 40 år forbliver amiodaron et af de mest effektive antiarytmiske lægemidler og anvendes i vid udstrækning til både supraventrikulær (primært atrieflimren) og ventrikulære arytmier. Amiodaron blokerer kaliumkanaler (klasse III-effekt), forårsager en ensartet forlængelse af myokardial repolarisering og øger varigheden af ​​den refraktære periode af de fleste hjertevæv. Desuden det blokerer natriumkanaler (klasse I effekt) og reducere ledningsevnen af ​​hjertet, har en ikke-konkurrerende b-adrenoceptorblokerende virkning (II klasse effekt) og hæmmer de langsomme calciumkanaler (klasse IV effekt). Amiodarons egenart er lavt arytmogenicitet, hvilket adskiller det fra de fleste andre antiarytmiske lægemidler. Samtidig forårsager amiodaron forskellige ekstrakardiale virkninger, primært ændringer i skjoldbruskfunktionen, som observeres hos 15-20% af patienterne [1]. Når de optræder, står lægen altid over for et vanskeligt dilemma: bør amiodaron afbrydes, eller kan du fortsætte behandlingen mod baggrunden af ​​antithyroid- eller thyroidhormonbehandling? Et stort antal indenlandske og udenlandske publikationer afsat til amiodaron-induceret skjoldbruskkirteldysfunktion vidner om den fortsatte interesse for dette problem [2-4].

Hvad er mekanismerne til ændring af skjoldbruskkirtelfunktion med amiodaron?

Amiodaronmolekylet har en lignende struktur som tyroxin (T4) og indeholder 37% iod (dvs. ca. 75 mg iod er indeholdt i en 200 mg tablet). Når amiodaron metaboliseres i leveren, frigives ca. 10% af jod. Afhængigt af dosis af lægemidlet (200-600 mg / dag) når mængden af ​​frit iod i kroppen således 7,2-20 mg / dag og overstiger signifikant det daglige indtag, som anbefales af WHO (0,15-0,3 mg / dag). Høj jodbelastning forårsager en beskyttende undertrykkelse af dannelsen og frigivelsen af ​​T4 og T3 (Wolff-Chaikoff effekt) i de første to uger efter starten af ​​behandlingen med amiodaron. I sidste ende "skjuler skjoldbruskkirtlen" fra virkningen af ​​denne mekanisme, hvilket gør det muligt at undgå udviklingen af ​​hypothyroidisme. Koncentrationen af ​​T4 er normaliseret eller endog forøget. Amiodaron hæmmer også 5'-monodeiodinase type I og undertrykker omdannelse af T4 til triiodthyronin (T3) i perifere væv, hovedsagelig i leveren og skjoldbruskkirtlen, og også reducerer clearance af T4 og revers T3. Som følge heraf øges serumniveauerne af fri T4 og omvendt T3, og koncentrationen af ​​T3 falder med 20-25%. Den inhiberende effekt fortsætter under behandling med amiodaron og i flere måneder efter seponering. Også, amiodaron inhiberer hypofyse 5'-deiodinase type II, hvilket fører til en reduktion af T3 indhold i hypofysen og forøgelse serum thyroidstimulerende hormon (TSH) gennem en feedback-mekanisme [5]. Amiodaron blokerer indtræden af ​​skjoldbruskkirtelhormoner fra plasma til væv, især leveren. Dette reducerer den intracellulære koncentration af T4 og følgelig dannelsen af ​​T3. Dezethylamidogaron - den aktive metabolit af amiodaron - blokerer interaktionen af ​​T3 med cellulære receptorer. Derudover kan amiodaron og dezethylamidaron have en direkte toksisk effekt på skjoldbruskkirtlenes follikelceller.

Ændringer i niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner og TSH observeres allerede i de første dage efter administration af amiodaron [6]. Lægemidlet påvirker ikke indholdet af thyroxinbindende globulin, derfor ændres koncentrationerne af totale og frie thyroidhormoner ensrettet. Inden for 10 dage efter behandlingens begyndelse er der en signifikant stigning i niveauet af TSH og omvendt T3 (ca. 2 gange) og lidt senere - T4, mens koncentrationen af ​​total T3 falder. På et senere tidspunkt (> 3 måneder) er koncentrationen af ​​T4 ca. 40% højere end den første, og niveauet af TSH er normaliseret. Ved langtidsbehandling reduceres koncentrationerne af total og fri T3 eller ligger ved den nederste grænse af normen (tabel 1) [5]. Disse lidelser kræver ikke korrektion, og diagnosen amiodaron-induceret thyrotoksikose bør ikke kun baseres på påvisning af forhøjede niveauer af thyroxin [2].

Mekanismer thyreoideadysfunktion forårsaget amiodaron inkluderer påvirkning iod, en komponent af lægemidlet samt andre virkninger af amiodaron og dets metabolit (T4 konvertering blokade T3 og clearance af T4 undertrykkelse modtagelse af thyroideahormoner i væv, den direkte effekt på de follikulære celler i skjoldbruskkirtlen kirtel).

Tabel 1. Ændringer i skjoldbruskhormonniveauer under behandling med amiodaron

Hvor ofte skal man kontrollere skjoldbruskkirtelfunktionen under behandling med amiodaron?

Alle patienter, inden behandlingen med amiodaron påbegyndes, bør bestemme indikatorer for skjoldbruskkirtelfunktion, thyroidperoxidase antistoffer samt en ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen [1,2]. Serum niveauer af TSH, fri T4 og T3, er det tilrådeligt at måle igen efter 3 måneder. Hos patienter med euthyroidisme anvendes hormonniveauer i denne periode som referenceværdier for fremtidige sammenligninger. Efterfølgende hver 6. måned bør serumkoncentrationen af ​​TSH overvåges, mens andre hormonniveauer måles kun i tilfælde, hvor TSH-indholdet er unormalt, eller der er kliniske tegn på skjoldbruskkirteldysfunktion. Bestemmelsen af ​​titre af antistoffer mod skjoldbruskkirtlen i dynamikken er ikke nødvendig, da amiodaron ikke forårsager autoimmune lidelser eller forårsager dem ekstremt sjældent. Baseline ændringer i skjoldbruskkirtelhormon og TSH niveauer samt tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer øger risikoen for skjoldbruskkirtlernes dysfunktion under behandling med amiodaron [7,8]. Imidlertid har en betydelig del af patienter med skjoldbruskkirtlen dysfunktion forårsaget af amiodaron ikke nogen funktionelle eller strukturelle tegn på dets nederlag før behandling med dette lægemiddel. Varigheden af ​​behandlingen med amiodaron og den kumulative dosis af lægemidlet er tilsyneladende ikke forudsigere af udviklingen af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion [9].

Det skal bemærkes, at læger ofte ikke følger anbefalingerne til overvågning af funktionen af ​​skjoldbruskkirtel under behandling med amiodaron i normal klinisk praksis. For eksempel blev der ifølge en undersøgelse foretaget i New Zealand målt indikatorer for skjoldbruskkirtelfunktion hos 61% af patienterne, der påbegyndte behandling med amiodaron på hospitalet og kun efter 6 og 12 måneder hos 32% og 35% af patienterne, der fortsatte behandlingen [10]. Lignende data er citeret af amerikanske forfattere [11]. I denne undersøgelse oversteg den indledende hyppighed for at bestemme indikatorer for skjoldbruskkirtelfunktion før behandling med amiodaron på universitetsklinikken 80%. I dynamikken blev overvågningen af ​​de relevante indikatorer med anbefalede intervaller imidlertid kun udført hos 20% af patienterne.

Før behandling med amiodaron bør indikatorer for skjoldbruskfunktion og antistoffer mod thyroperoxidase bestemmes, og en ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen skal udføres. Under behandlingen er det nødvendigt at overvåge niveauet af TSH hver 6. måned. Forøgede thyroxinniveauer med amiodaronbehandling er ikke i sig selv et kriterium for diagnosticering af thyrotoksicose.

Epidemiologi af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion under behandling med amiodaron

Behandling med amiodaron kan være kompliceret af både hypothyroidisme og thyrotoksicose. Data om hyppigheden af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion forårsaget af amiodaron varierer ret bredt (i gennemsnit 14-18%) [2]. Det skyldes tilsyneladende, at det afhænger af den geografiske region, forekomsten af ​​jodmangel i befolkningen samt karakteristika for patientens prøve (patienters alder og køn, tilstedeværelsen af ​​skjoldbruskkirtel) og andre faktorer. Frekvensen af ​​hypothyroidisme forårsaget af amiodaron varierede for eksempel fra 6% i lande, der var karakteriseret ved lavt iodindtag til 16% med tilstrækkeligt indtag af iod [5]. Risikoen for dens udvikling var højere hos ældre og kvinder, hvilket sandsynligvis afspejlede den højere forekomst af skjoldbruskkirtlen i disse patientprøver. For eksempel hos kvinder med skjoldbruskkirtel autoantistoffer var risikoen for at udvikle hypothyroidisme med amiodaron 13 gange højere end hos mænd uden antithyroid antistoffer. [12] Hypothyroidisme udvikler sædvanligvis ved begyndelsen af ​​behandlingen med amiodaron og forekommer sjældent mere end 18 måneder efter behandlingens start.

Hyppigheden af ​​amiodaron-induceret thyrotoksikose er 2-12% [5]. Thyrotoxicose kan udvikles til enhver tid efter starten af ​​behandlingen, samt efter seponering af antiarytmisk behandling. I modsætning til hypothyroidisme er det mere almindeligt med jodmangel i befolkningen (for eksempel i Centraleuropa) og mindre ofte med tilstrækkeligt iodindtag (for eksempel i USA og Det Forenede Kongerige). Ifølge undersøgelser fra amerikanske og europæiske endokrinologer hersker hypothyroidisme i strukturen af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion i Nordamerika (66% af tilfældene) og i europæisk thyrotoxicose (75%) [13]. I en tilstrækkelig stor undersøgelse i Holland var forekomsten af ​​thyrotoksicose og hypothyroidisme i gennemsnit 3,3 år efter starten af ​​behandling med amiodaron hos 303 patienter imidlertid ikke så meget og udgjorde henholdsvis 8% og 6% [14].

I den russiske undersøgelse havde 133 patienter i alderen 60 år i gennemsnit, som fik amiodaron i 1 til over 13 år, en subklinisk hypothyroidisme på 18% (tilsyneladende kun 1,5%) og thyrotoxicose 15,8% [15]. Hos patienter med den oprindelige sammenhængende patologi af skjoldbruskkirtelen var hyppigheden af ​​nedsat funktion af funktionen bag baggrunden for at tage amiodaron ca. 2 gange højere end hos patienter uden skjoldbruskkirtlen. Samtidig var hyppigheden af ​​hypothyroidisme i en anden undersøgelse hos 66 patienter, der fik amiodaron i mere end 1 år, sammenlignelig med den i den tidligere undersøgelse (19,2%), men thyrotoksikose udviklede sig meget sjældnere (5,8%) [7]. Forudsigere af thyrotoksikose var yngre alder og mandlige køn.

På trods af epidemiologiske data er det indlysende, at ved behandling med amiodaron er hypothyroidisme (i de første 3-12 måneder) og thyrotoksicose (når som helst og efter seponering af lægemidlet) forholdsvis almindelige. Sandsynligheden for dysfunktion øges kraftigt, når den først beskadiges. Derfor bør symptomerne på skjoldbruskkirtlernes dysfunktion være særligt omhyggeligt kontrolleret.

Amiodaron hypothyroidisme

Som angivet ovenfor forårsager indtagelsen af ​​iod indeholdt i amiodaron undertrykkelsen af ​​dannelsen af ​​thyroidhormoner (Wolff-Chaikoff-effekt). Hvis skjoldbruskkirtlen "undslipper" fra virkningen af ​​denne mekanisme, udvikler hypothyroidisme. Et overskud af jod kan forårsage manifestation af en skjoldbruskkirtelsygdom, såsom autoimmun thyroiditis, som hos en signifikant andel af patienter med hypothyroidisme induceret af amiodaron, opdages antithyroidale antistoffer [12]. I sådanne tilfælde opretholdes hypofunktionen af ​​skjoldbruskkirtlen sædvanligvis efter afskaffelsen af ​​amiodaron.

Kliniske manifestationer af hypothyroidisme ved behandling med amiodaron er typiske for denne tilstand og omfatter træthed, sløvhed, kold intolerance og tør hud, men goiter er sjælden. Hyppigheden af ​​goiter hos patienter med hypothyroidisme er ca. 20% i mangel af jodmangel i regionen, men i de fleste tilfælde bestemmes det før behandling med amiodaron [16].

Hos de fleste patienter, der får amiodaron, er symptomerne på hypothyroidisme fraværende. Diagnosen er lavet på basis af en stigning i TSH-niveauet i serum. Med tilsyneladende hypothyroidisme reduceres niveauerne af total og fri T4. T3-niveauet bør ikke anvendes til diagnostiske formål, da det kan reduceres hos patienter med euthyroidisme på grund af undertrykkelsen af ​​omdannelsen af ​​T4 til T3 ved virkningen af ​​amiodaron.

Thyrotoxicosis forårsaget af amiodaron

Der er to varianter af thyrotoksicose forårsaget af amiodaron, som afviger i deres udviklingsmekanismer og behandlingsmetoder [1, 2, 8, 17]. Type 1 thyrotoksikose udvikler sig hos patienter med skjoldbruskkirtel sygdom, herunder nodular goiter eller en subklinisk variant af diffus giftig goiter. Årsagen til det betragtes som indtagelse af jod, som er en del af amiodaron og stimulerer syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner. Udviklingsmekanismen for denne variant af thyrotoksicose er identisk med hyperthyroidisme hos iod erstatningsterapi hos patienter med endemisk goiter. I denne henseende er type 1-thyrotoksikose mere almindelig i geografiske områder med jodmangel i jord og vand. Type 2 thyrotoksikose udvikler sig hos patienter, der ikke lider af skjoldbruskkirtlen og er forbundet med en direkte toksisk effekt af amiodaron, hvilket forårsager subakut destruktive thyroiditis og frigivelse af syntetiserede thyroidhormoner i blodbanen. Der er også blandet thyrotoxicose, som kombinerer funktionerne i begge varianter. I de senere år har nogle forfattere bemærket en stigning i hyppigheden af ​​type 2-thyrotoksicose, som i dag sandsynligvis er den overvejende variant af thyreoideahyperfunktion ved brug af amiodaron [18]. Disse ændringer kan skyldes et mere grundigt valg af kandidater til behandling af narkotika [18].

De klassiske symptomer på thyrotoksicose (goiter, sved, håndskælv, vægttab) med hyperfunktion i skjoldbruskkirtlen forårsaget af amiodaron kan udtrykkes lidt eller slet ikke [2], mens de kardiovaskulære sygdomme kommer frem i det kliniske billede, herunder hjertebanken, afbrydelser, åndenød ved anstrengelse. Mulige manifestationer af thyrotoksicose ved behandling med amiodaron indbefatter tilbagevendende hjerterytmeforstyrrelser, såsom atrieflimren, udvikling af ventrikulær takykardi, forøget angina eller hjerteinsufficiens [19]. Derfor er det i sådanne tilfælde nødvendigt altid at bestemme indikatorerne for funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen. Thyrotoksicose kan medføre en forøgelse af ødelæggelseshastigheden af ​​K-vitaminafhængige blodkoagulationsfaktorer, så det bør foreslås med en uforklarlig forøgelse af følsomheden overfor warfarin hos patienter med atrieflimren, der modtager oralt antikoagulant i kombination med amiodaron [1]. Diagnosen af ​​thyrotoksicose er etableret på grundlag af en stigning i niveauet af frit T4 og et fald i koncentrationen af ​​TSH. Indholdet af T3 er ikke meget informativt, da det kan være normalt.

For at vælge den rigtige behandlingstaktik er det nødvendigt at differentiere type 1 og type 2 thyrotoxicose [2]. Som angivet ovenfor er den oprindelige tilstand af skjoldbruskkirtlen vigtig, først og fremmest tilstedeværelsen af ​​nodular goiter, som kan detekteres ved hjælp af ultralyd. I diffuse toksiske goiter-antistoffer mod TSH-receptoren kan detekteres. I farve Doppler hos patienter med type 1-tyrotoksikose er blodstrømmen i skjoldbruskkirtlen normal eller forhøjet, og i type 2-thyrotoksikose er den fraværende eller nedsat.

Nogle forfattere foreslår at anvende til differentiel diagnose af niveauet af interleukin-6, hvilket er en markør for ødelæggelsen af ​​skjoldbruskkirtlen. Indholdet af denne mediator steg signifikant med type 2-thyrotoksikose og ændrede sig ikke eller steg lidt med type I-thyrotoksikose [20]. Nogle undersøgelser bekræftede dog ikke diagnosticeringsværdien af ​​denne indikator. Derudover kan niveauet af interleukin-6 øge med samtidige sygdomme, såsom hjertesvigt. Det blev foreslået, at koncentrationen af ​​interleukin-6 skulle bestemmes i dynamik hos patienter med type 2-tyrotoksikose og et højt niveau af denne mediator (for eksempel under afskaffelsen af ​​patogenetisk behandling) [21].

Scintigrafi med 131 I, 99m Tc eller 99m Tc-MIBI anvendes også til differentialdiagnose af to typer thyrotoksicose forårsaget af amiodaron. Type 1-thyrotoksikose er karakteriseret ved en normal eller forhøjet akkumulering af et radioaktivt lægemiddel, mens type 2-thyrotoksicose reduceres signifikant som følge af ødelæggelsen af ​​skjoldbruskkirtlen. Imidlertid bekræftede nogle forskere ikke fordelene ved scintigrafi med 131I i differentialdiagnosen af ​​to typer thyrotoksikose ved behandling med amiodaron [22].

En manifestation af thyrotoksikose ved behandlingen med amiodaron kan være en gentagelse af arytmier, en stigning i angina pectoris eller hjertesvigt. Diagnosen er lavet på baggrund af et fald i niveauet af TSH og en stigning i T4 koncentrationen. I den differentierede diagnose af thyrotoksicose 1 (forårsaget af iod) og 2 (cytotoksisk virkning af amiodaron) tages der hensyn til forekomsten af ​​skjoldbruskkirtel i historien, resultaterne af ultralyd med farvedoppler og thyroid scintigrafi, niveauet af interleukin-6.

Behandling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion forårsaget af amiodaron

Hypothyroidisme. Afslutning af amiodaron fører i mange tilfælde til genoprettelse af skjoldbruskkirtlen i 2-4 måneder [23], selvom hypothyroidisme normalt forekommer i nærvær af autoantistoffer. Genopretning af euthyroidisme kan fremskyndes ved kortvarig brug af kaliumpredchlorat, herunder på baggrund af fortsat behandling med amiodaron [24,25]. Dette lægemiddel blokerer jævnstrømmen i skjoldbruskkirtlen og dermed dens inhiberende virkning på syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner. De fleste forfattere anbefaler ikke behandling med kaliumperchlorat i betragtning af den store risiko for gentagelse af hypothyroidisme efter dets tilbagetrækning samt muligheden for alvorlige bivirkninger, herunder aplastisk anæmi og nefrotisk syndrom [1.23]

Hos patienter med åben hypothyroidisme anbefales levothyroxin udskiftningsterapi. Det begynder med en mindste dosis på 12,5-25 μg / dag, som gradvist øges hver 4-6 uger under kontrol af TSH og EKG eller daglig overvågning af EKG [2]. Kriterier for effektiviteten af ​​substitutionsbehandling - reducerende symptomer (hvis nogen) og normalisering af niveauet af TSH. Ved subklinisk hypothyroidisme er umiddelbar behandling med levothyroxin berettiget i nærvær af antithyroid-antistoffer, da der i sådanne tilfælde er en stor sandsynlighed for udviklingen af ​​tydelig hypofunktion af skjoldbruskkirtlen [23]. Hvis der ikke er autoantistoffer, tages beslutningen om erstatningsterapi individuelt. Konstant overvågning af skjoldbruskfunktion (hver 3 måneder) anbefales. Som angivet ovenfor øges serum T4 niveauerne normalt med amiodaronbehandling. Derfor kan reduktionen til den nederste grænse for normen i kombination med en stigning i koncentrationen af ​​TSH indikere behovet for erstatningsterapi [23].

Tyreotoksikose. Thyrotoxicose induceret af amiodaron er en farlig tilstand, der er forbundet med øget dødelighed, især hos ældre patienter med nedsat venstre ventrikulær funktion [26]. I denne henseende er det nødvendigt at genoprette og vedligeholde euthyroidisme så hurtigt som muligt. Hvis det ikke er muligt at fastslå typen af ​​thyrotoksikose, er det nødvendigt samtidig at reagere på forskellige mekanismer for skjoldbruskkirtelskader, især ved alvorlig thyrotoksicose, selv om kombinationsbehandling ledsages af en stigning i hyppigheden af ​​bivirkninger. Ved mild tyrotoksikose, især type 2, er det muligt at spontan genoprette skjoldbruskkirtlen efter afskaffelsen af ​​amiodaron. Imidlertid er sandsynligheden for et svar på afskaffelsen af ​​amiodaron med type 1-thyrotoksikose lav.

For at undertrykke syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner hos patienter med type 1-tyrotoksikose, anvendes antithyroid lægemidler i høje doser (methimazol 40-80 mg eller propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidisme er normalt genoprettet i 6-12 uger. Efter laboratorieudligning af thyrotoksikose reduceres dosen af ​​thyreostatika. I Europa anvendes ofte kaliumperchlorat til behandling af type 1-thyrotoksikose, hvilket blokerer for indtagelse af jod i thyroiddosis og forbedrer responsen på behandling med thionamid. Dette lægemiddel ordineres i en relativt kort periode (2-6 uger) i doser på højst 1 g / dag for at reducere risikoen for alvorlige bivirkninger [27].

Med type 2 thyrotoxicose (medicinsk destruktiv thyroiditis) anvendes kortikosteroider. Prednisolon er ordineret i en dosis på 40 mg / dag, som begynder at falde efter 2-4 uger afhængigt af klinisk respons. Varigheden af ​​behandlingen er normalt 3 måneder. Patienternes tilstand forbedres ofte allerede i den første uge efter starten af ​​kortikosteroidbehandling [28]. Thionamider med type 2-thyrotoksikose er ikke effektive. For eksempel i en retrospektiv undersøgelse fortsatte tegn på hyperfunktion i skjoldbruskkirtlen efter 6 uger hos 85% af patienterne, der fik thyrostatika, og kun 24% af patienterne, som prednison blev foreskrevet [29]. Behandling med thionamider er berettiget hos patienter med type 2-thyrotoksikose, som ikke reagerer på behandling med kortikosteroider (sandsynligheden for en blandet form af sygdommen) såvel som hos patienter, hvor en diagnostisk undersøgelse ikke tillader differentiering af to typer thyrotoksicose [8]. I sidstnævnte tilfælde er en kombination af thionamid og prednison foreskrevet, og efter 2 uger bestemmes niveauet af frit T3. Hvis det reduceres med 50% (destruktiv thyroiditis), kan du annullere thyroostatisk og fortsætte med at tage prednisolon. Med et fald i niveauet af fri T3 med mindre end 50% (øget syntese af skjoldbruskkirtelhormoner) fortsættes den thyreostatiske behandling, og prednisonen afbrydes [2].

Med ineffektiviteten af ​​den kombinerede lægemiddelbehandling udføres en subtotal resektion af skjoldbruskkirtlen eller thyroidektomi [2]. Selvom kirurgisk behandling er forbundet med en høj forekomst af komplikationer, herunder død, kan forsinkelsen i kirurgisk indgreb være forbundet med en endnu højere risiko [28]. Ifølge en retrospektiv undersøgelse udført på Mayo Clinic (USA) [30] var indikationer for kirurgisk behandling hos 34 patienter med amiodaron-induceret thyrotoksikose ineffektiv medikamentbehandling (ca. en tredjedel af tilfældene), behovet for fortsat at modtage amiodaron, hjertesvigtskompensation, svære symptomer hyperthyroidisme og hjertesygdom, der kræver øjeblikkelig genopretning af skjoldbruskkirtlen. Hos 80% af patienterne blev behandlingen med amiodaron efter operationen fortsat. Kirurgisk behandling er også berettiget ved kombinationen af ​​amiodaron-associeret thyrotoksikose med nodulær toksisk goiter [2]. Thyroidektomi udføres fortrinsvis under lokalbedøvelse [31].

I områder med grænseledende jodmangel er patienter med diffus eller nodular goiter, der har en normal eller forøget absorption af en radioisotop, i mangel af effekten af ​​konservativ behandling, indikeret behandling med radioaktivt iod [2]. Med type 2-thyrotoksicose er denne behandlingsmetode ikke effektiv [8].

Plasmaferese kan bruges til at fjerne skjoldbruskkirtelhormoner fra cirkulationen, men effekten af ​​denne behandling er sædvanligvis forbigående. Anvendelsen af ​​plasmaferese hæmmes også af den høje pris og den lave tilgængelighed [17]. Virkningen af ​​lithium i thyrotoksikose forårsaget af amiodaron er ikke bevist [17].

Ved hypothyroidism forårsaget af amiodaron, er tyroid-hormonudskiftningstapi indikeret. Behandlingstaktikken for amiodaron-associeret thyrotoksikose afhænger af typen af ​​skjoldbruskkirtel. Med type 1-thyrotoksicose ordineres thyrostatika og med type 2-thyrotoksikose, kortikosteroider. Hvis det ikke er muligt at fastslå typen af ​​thyrotoksikose, er kombinationsbehandling retfærdiggjort. Med ineffektiviteten af ​​lægemiddelterapi kan udføres kirurgi.

Oprindelig amiodaron eller generik

I de senere år har forskernes opmærksomhed tiltrukket de mulige konsekvenser af at erstatte den originale Cordarone med amiodarone generika. M.Tsadok et al. [32] i en retrospektiv undersøgelse undersøgte forekomsten af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion hos 2804 og 6278 patienter med atrieflimren, der modtog henholdsvis det oprindelige amiodaron og det generiske antiarytmiske lægemiddel. Median dosen af ​​amiodaron i begge grupper var 200 mg / dag. Hyppigheden af ​​udvikling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion var ikke signifikant forskellig mellem grupperne (odds ratio 0.97; 95% konfidensinterval 0.87-1.08). Ikke desto mindre antyder resultaterne af nogle kliniske undersøgelser og beskrivelser af tilfælde, at udskiftning af det originale lægemiddel med generiske stoffer kan føre til markante ændringer i niveauet af det aktive stof og / eller dets metabolite i blodet og alvorlige kliniske konsekvenser (tilbagefald af arytmier, arytmogene virkninger og endog død) [33]. Den største fare er den hyppige ændring af amiodarons generics, som kan afvige væsentligt i farmakokinetiske egenskaber. J.Reiffel og P.Kowey [34] undersøgte 64 ledende amerikanske arytmologer, der blev bedt om at rapportere, om de observerede gentagelser af arytmier ved udskiftning af de oprindelige antiarytmiske lægemidler med generiske stoffer. Omkring halvdelen af ​​dem observerede episoder af arytmier (herunder ventrikelflimmer, ventrikulær takykardi, atrieflimren og pre-atriell takykardi), som helt sikkert eller sandsynligvis var relateret til udskiftningen af ​​det originale lægemiddel. I alt blev der rapporteret 54 tilbagefald af arytmier, herunder 32 tilfælde af udskiftning af Cordarone med amiodaron generisk. Tre patienter døde. I nogle tilfælde blev forbindelsen mellem tilbagefald af arytmier og udskiftning af et antiarytmisk lægemiddel bekræftet ved gentagen provokation eller analyse af serumniveauer af lægemidler i plasmaet. Således havde omkring halvdelen af ​​respondenterne problemer med at ændre det antiarytmiske lægemiddel, og i alle disse tilfælde blev det originale lægemiddel erstattet med en kopi af det. Ifølge J.Reiffel [35] bør antiarytmiske lægemidler ikke udskiftes hos patienter med livstruende arytmier, arytmier, der kan forårsage bevidstløshed, samt i tilfælde hvor en stigning i lægemiddelniveauer i blodet kan føre til en arytmogen virkning.

Skal amiodaron ophæves for skjoldbruskkirtelsvigt?

I tilfælde af udvikling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion er det ønskeligt at afbryde amiodaron, hvilket i nogle tilfælde kan føre til genoprettelse af euthyroidisme. Imidlertid er afskaffelsen af ​​amiodaron mulig og langt fra berettiget i alle tilfælde [28]. For det første er amiodaron ofte det eneste lægemiddel der kan styre arytmi. For det andet har amiodaron en lang halveringstid, så virkningerne kan fortsætte i flere måneder. Derfor kan afskaffelsen af ​​lægemidlet ikke føre til en forbedring af skjoldbruskkirtelfunktionen og forårsage et tilbagefald af arytmi. For det tredje kan amiodaron virke som en antagonist af T3 på hjerteniveau og blokere omdannelsen af ​​T4 til T3, derfor kan seponering af terapi endda forårsage en forøgelse af hjerte manifestationer af thyrotoksikose. Derudover er det ret vanskeligt at forudsige konsekvenserne af udnævnelsen af ​​et nyt antiarrhythmisk lægemiddel til en patient med thyrotoksikose, hvis væv, herunder myokardiet, er mættet med amiodaron. I denne henseende er det mere sikkert hos patienter med alvorlige arytmier, især livstruende, at de ikke afbryder amiodaron, men at fortsætte behandlingen med dette lægemiddel under behandling af skjoldbruskkirtelsvigt. Anbefalingerne fra den amerikanske thyroidforening og den amerikanske sammenslutning af kliniske endokrinologer 2011 [28] viste, at beslutningen om at fortsætte behandlingen med amiodaron i tilfælde af thyrotoksikose bør foretages individuelt efter høring af en kardiolog. Russiske eksperter, der i mange år beskæftiget i studiet af problemer med skjoldbruskkirtlen dysfunktion forårsaget af amiodaron, også finder det nyttigt at foretage kompensation af hyperthyroidisme eller substitutionsterapi i hypothyreoidisme i baggrunden fortsætte med at modtage amiodaron, da han blev udnævnt til primær eller sekundær forebyggelse af fatale ventrikulære arytmier, eller hvis aflysningen stoffet er umuligt af andre årsager (enhver form for arytmi, der forekommer med alvorlige kliniske symptomer, som ikke kan elimineres ved hjælp af antiarytmisk behandling (2). Som nævnt ovenfor, i alvorlige tilfælde, hvis du hurtigt skal genoprette skjoldbruskfunktionen og ineffektiviteten af ​​lægemiddelterapi, kan thyroidektomi udføres.

Udvikling af hypothyroidisme ikke er ledsaget af forringelse af effektiviteten af ​​antiarytmisk amiodaron, og er ikke en indikation for dens ophævelse og substitutionsterapi med levothyroxin ikke fører til en genoptagelse af hjertearytmier [36]. Et par små undersøgelser har vist muligheden for effektiv behandling af thyrotoksikose, mens de fortsætter med at modtage amiodaron. For eksempel har S.E. Serdyuk et al. [7] stoppede ikke behandlingen med dette lægemiddel hos 87% af patienterne med thyrotoksikose forårsaget af amiodaron. Hos disse patienter blev genopretning af euthyroidisme ledsaget af en stigning i den antiarytmiske virkning af amiodaron. F.Osman et al. [37] bemærkede en sammenlignelig effekt af behandling for thyrotoxicose forårsaget af amiodaron hos patienter, der fortsatte og afbrudt antiarytmisk behandling med dette lægemiddel. Ifølge S.Eskes et al. [38] blev euthyroidisme opnået hos alle 36 patienter med type 2-thyrotoksikose, der gennemgik patogenetisk behandling med amiodaron. F.Bogazzi et al. [39] i en pilotundersøgelse viste, at fortsat administration af amiodaron kan forsinke genoprettelsen af ​​euthyroidisme hos patienter med type 2-thyrotoksikose, selvom denne kendsgerning skal bekræftes i yderligere undersøgelser.

Betaling af hyperthyroidisme eller hypothyroidisme substitutionsterapi kan udføres på baggrund af fortsat modtagende amiodaron, da han blev udnævnt til primær eller sekundær forebyggelse af fatale ventrikulære arytmier, eller hvis fjernelsen af ​​lægemidlet ikke er tilfældet.

Betingelser forårsaget af administration af amiodaron i praksis af kardiolog og endokrinolog

I klinisk praksis skal læger af forskellige specialiteter ofte beskæftige sig med problemet med at ordinere lægemidler, der ikke kun har høj effektivitet, men også en lang række bivirkninger, der kan komplicere løbet af den underliggende sygdom.

I klinisk praksis skal læger fra forskellige specialiteter ofte beskæftige sig med problemet med at ordinere lægemidler, der ikke kun har høj effektivitet, men også en lang række bivirkninger, som kan komplicere løbet af den underliggende sygdom. Disse stoffer indbefatter amiodaron, som indtager en førende plads i behandlingen af ​​potentielt ondartede og ondartede former for ventrikulær arytmi, men har en bred vifte af virkninger på skjoldbruskkirtlen.

Amiodarone, et antiarrhythmic lægemiddel af klasse III, blev opdaget af Tondeur og Binon i 1960 og har siden været meget udbredt i kardiologipraksis. Hyppigheden af ​​dets anvendelse når 24,1% af det samlede antal recept for antiarytmiske lægemidler.

Grundlæggende er præparatet anvendes til behandling af maligne former af ventrikulære og supraventrikulære arytmier, paroxysmal supraventrikulær takykardi, atrieflimren, er resistente over for behandling med andre antiarytmika og er ledsaget af høj risiko for pludselig hjertedød.

En metaanalyse af 13 multicenterundersøgelser om primær forebyggelse af pludselige dødsfald hos patienter, der har haft myokardieinfarkt eller har kronisk kredsløbssvigt, har vist amiodarons evne til ikke kun at reducere arytmiske, men også generelle dødelighedstal.

Da amiodaron ikke har en udtalt negativ inotrop virkning på myokardiet, er dets anvendelse blevet påvist i hjerterytmeforstyrrelser hos patienter med kongestiv hjertesvigt. Det er også det valgfri værktøj til behandling og forebyggelse af arytmier hos patienter med Wolff-Parkinson-White-syndrom.

Ud over den antiarytmiske effekt hos en række patienter påvirker stoffet funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen, hvilket forårsager thyrotoksikose eller hypothyroidisme. Disse ændringer var i en årrække en af ​​grundene til at annullere eller nægte at anvende amiodaron, på trods af at lægemidlet var ordineret af sundhedsmæssige grunde. Løbende forskning i denne retning har givet anledning til at ændre syn på problemet og udvikle nye tilgange til diagnose og behandling af disse lidelser.

Virkningsmekanismen for amiodaron

Lægemidlet er et ioderet, fedtopløseligt derivat af benzofuran, som er strukturelt ligner tyroxin. Lægemidlet består af 37,5% af jod, ca. 10% af molekylerne gennemgår deiodinering dagligt. Det høje indhold af jod i amiodaron betragtes som en af ​​årsagerne til skjoldbruskkirtlernes dysfunktion. Hos patienter, der tager amiodaron, øges niveauet af uorganisk iod i urinen og plasma 40 gange. Lægemidlet trænger ind i mange organer og væv: i leveren, lungerne, skjoldbruskkirtlen, myokardiet, men det meste akkumuleres i fedtvæv. Halveringstiden for amiodaron varierer fra 30 dage til 5 måneder.

Virkningsmekanismen af ​​amiodaron på skjoldbruskkirtlen

Det er blevet konstateret, at hos 1/3 af patienterne under behandling med amiodaron observeres et fald i niveauet af total og fri thyroxin (T4), reversiv (inaktiv) triiodothyronin (TK), et fald i niveauet af TK. Dette skyldes undertrykkelsen af ​​aktiviteten af ​​5-deiodinase type I, hvilket krænker omdannelsen af ​​T4 til T3 i perifere væv, især i leveren. Suppression af 5-deiodinaseaktivitet kan fortsætte i flere måneder efter at lægemidlet er ophørt. Desuden reducerer lægemidlet penetrering af thyroidhormoner i cellerne i perifere væv. I sidste ende bidrager begge mekanismer til udviklingen af ​​en godartet form af euthyroid hyperthyroxinæmi med et forhøjet niveau af total og fri T4, pTZ, normal eller subnormal TK. På trods af det forhøjede niveau af CV T4 [14,7; 23,2] viser patienterne ingen tegn på tyrotoksikose (figur 1).

Euthyroid hyperthyroxinæmi kræver ikke medicinsk korrektion, og diagnosen thyrotoksikose bør ikke baseres på påvisning af forhøjet thyroxin alene alene hos patienter, der får amiodaron. Ifølge vores data fører udviklingen af ​​euthyroid hyperthyroxinæmi ikke til tab af antiarytmisk effekt af amiodaron og tilbagefald af tidligere hjerterytmeforstyrrelser. Patienterne skal forblive under dynamisk observation med periodisk overvågning af skjoldbruskkirtlens funktionelle tilstand.

I løbet af behandlingen med amiodaron kan en række patienter opleve en ændring i serum-TSH-niveauet uden kliniske manifestationer af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion. Forøgelse af koncentrationen af ​​TSH hos patienter med klinisk euthyroid afhænger af både dosis og varighed af lægemidlet. Så med et dagligt indtag på 200-400 mg amiodaron er niveauet af TSH normalt i det normale område. Med en højere dosis af lægemidlet kan der forekomme en stigning i koncentrationen af ​​TSH i de første måneder af administrationen med en efterfølgende tilbagevenden til normal (tabel 1).

Amiodaron reducerer følsomheden af ​​celler, især kardiomyocytter, til skjoldbruskkirtelhormoner, hvilket fører til "lokal" vævshypothyroidisme. Udviklingen af ​​denne tilstand fremmes af interaktionen mellem amiodaron og thyroidhormonreceptorer, en reduktion i antallet af catecholaminreceptorer og et fald i virkningen af ​​TK på cardiomyocytter.

På cellulært niveau virker amiodaron som en antagonist af skjoldbruskkirtelhormoner. Den mest aktive metabolit af amiodaron, diethylamidiodaron (DEA), virker som en konkurrencedygtig hæmmer for tilsætningen af ​​triiodothyronin til α-1-T3-receptoren og som en ikke-konkurrencedygtig hæmmer af β-1-TZ-receptoren. Virkningen af ​​DEA afhænger af dens koncentration i forskellige væv. Ved lave koncentrationer kan DEA virke som en agonist for TK-virkning og kun i høje koncentrationer som en antagonist af TZ. Det er kendt, at α-1-TZ-receptorer hovedsageligt findes i hjerte- og skeletmusklerne, mens β-1-TZ-receptorer dominerer i lever, nyrer og hjerner. Derfor virker amiodaron med en tilstrækkelig koncentration som en konkurrencedygtig T3-hæmmer, der forårsager udviklingen af ​​"lokal" hypothyroidisme i hjertemusklen. Derudover har nyere studier vist, at amiodaron forårsager en mutation af T3-nukleare receptorgenet.

Reduktion af T3's indtrængning i kardiomyocytter har en antiarytmisk virkning på grund af en ændring i ekspressionen af ​​generne af ionkanaler og andre funktionelle proteiner. Amiodaron påvirker direkte ionkanalerne, uanset dens virkning på skjoldbruskkirtelhormoner. Det har været eksperimentelt bevist, at amiodaron er i stand til at hæmme Na-K-ATP-asen. Lægemidlet blokkerer flere ionstrømme på membranet af kardiomyocyt: frigivelsen af ​​K-ioner under repolariseringsfaserne såvel som indgangen af ​​Na og Ca-ioner.

Ud over de ovennævnte virkninger har amiodaron og dets metabolite DEA en cytotoksisk virkning på skjoldbruskkirtlen.

Eksperimentelle undersøgelser har vist, at amiodaron og dets metabolite forårsager lys af celler af den humane thyrocytlinie, såvel som ikke-skjoldbruskkirtelvæv. Amiodaron har en uafhængig toksisk virkning forstærket af indholdet af iod i molekylet, mens dets aktive metabolit DEA har en større cytotoksicitet, og dens intrathyroidkoncentration er højere end selve lægemidlets egenskaber.

Litteraturen diskuterer i høj grad effekten af ​​amiodaron i løbet af autoimmune processer i skjoldbruskkirtlen. Overskydende jod frigivet fra amiodaron menes at resultere i induktion eller manifestation af autoimmune forandringer i skjoldbruskkirtlen. De klassiske markører for den autoimmune proces er antistoffer mod thyroglobulin (TG) og peroxidase (TPO). I en række patienter registreres antistoffer mod peroxidase både i de tidlige stadier af behandlingen og inden for 6 måneder. efter ophør af lægemidlet. Ifølge nogle forskere forklares dette fænomen af ​​den tidlige toksiske virkning af amiodaron på skjoldbruskkirtlen, hvilket fører til frigivelse af autoantigener og den efterfølgende udløsning af immunreaktioner. På den anden side viser de fleste individer, der får amiodaron, ikke en stigning i forekomsten af ​​skjoldbruskkirtelantistoffer.

Amiodaron-associeret skjoldbruskkirtel dysfunktion

I de fleste patienter, der tager amiodaron, fortsætter euthyroidisme. Nogle patienter kan dog udvikle dysfunktion i skjoldbruskkirtlen.

Forekomsten af ​​hypothyroidisme forklares af en lang blok af organisering af jod og en overtrædelse af syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner (Wolff-Chaykov effekt). Inhibering af skjoldbruskkirtel receptorer i væv bidrager også til udviklingen af ​​denne tilstand.

Ifølge moderne begreber, patogenesen af ​​andre dysfunktion af skjoldbruskkirtlen - hyperthyroidisme, udvikler sig i patienter, der får amiodaron, - er 2 vigtigste mekanismer, der fører til dannelsen af ​​2 varianter af amiodaron-associeret tyreotoksikose (AMAT)

  • amiodaron-associeret type I thyrotoksikose forårsaget af forøget syntese af skjoldbruskkirtelhormoner i de eksisterende områder af autonomi i kirtel under påvirkning af frigjort jod fra formuleringen. Amat type I udvikler hovedsageligt hos personer med en underliggende patologi af skjoldbruskkirtlen, herunder nodular goiter, autonomi eller diffus giftig goiter;
  • amiodaron-associeret thyrotoxicosis type II, beskrevet hos patienter uden tidligere eller samtidige sygdomme i skjoldbruskkirtlen og forbundet med udviklingen af ​​destruktive processer forårsaget af selve amiodarons virkning, og ikke kun iod (dvs. en form for thyroiditis-lægemiddel).

Kliniske egenskaber og behandling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion med amiodaron

Amiodaron-associeret hypothyroidisme. Forekomsten af ​​hypothyroidisme med amiodaronindtag varierer fra 6% i lande med lavt iodindtag til 13% med højt iodindtag.

Ofte forekommer hypothyroidisme hos ældre og kvinder, der er mest modtagelige for udviklingen af ​​hypothyroidisme (kønsforhold 1,5: 1).

Ifølge vores undersøgelse blev der registreret organisk patologi af skjoldbruskkirtlen hos 70,8% af tilfældene (hovedsagelig autoimmun thyroiditis) (figur 2) blandt patienter med amiodaron-associeret hypothyroidisme.

I det kliniske billede er der klassiske tegn på hypothyroidisme: træthed, tør hud, chilliness, forstoppelse, døsighed, forringelse af opmærksomhed, ødem syndrom, bradyarytmi etc. HDL og nedsat HDL), hukommelsessvigt, depression.

Diagnosen af ​​denne tilstand er baseret på bestemmelsen af ​​et reduceret niveau af fri T4 og forhøjet TSH (normalt> 10mU / l) eller et normalt niveau af fri T4 med et øget niveau af TSH med en subklinisk variant af kurset. T3-niveauet er ikke en pålidelig indikator, da den ved hypothyroidisme kan ligge inden for det normale område eller endog en smule forøget som følge af kompenserende deiodination af T4 i den biologisk mere aktive T3.

Behandling af amiodaron-associeret hypothyroidisme. Amiodaron-induceret hypothyroidisme kan behandles på 2 måder: enten afbryd amiodaron eller vælg thyroidhormonudskiftningsterapi. Efter afskaffelsen af ​​amiodaron er euthyroidisme normalt genoprettet, men det kan tage måneder på grund af den lange periode med tilbageholdelse af lægemidler. I praksis er afskaffelsen af ​​amiodaron ofte umulig, da lægemidlet anvendes af sundhedsmæssige grunde, især til behandling af svære ventrikulære takyarytmier. I sådanne tilfælde fortsættes behandlingen med amiodaron. Patienterne er tildelt L-thyroxin. Niveauet af TSH falder normalt til den øvre grænse for normal. Det anbefales at starte skjoldbruskkirtelhormonudskiftningsterapi med minimumsdoser på 12,5-25 μg / dag med en gradvis stigning i den under kontrol af TSH med et interval på 4-6 uger. for at opnå effekten, samtidig med at det ikke tillader dekompensation af hjertepatologi eller udvikling af arytmi. I tilfælde af subklinisk hypothyroidisme løses spørgsmålet om substitutionsbehandling individuelt. Formålet med L-thyroxin kan indikeres med en samtidig lipidprofilforstyrrelse, depression, stigning i TSH-niveauer med mere end 10 IE / L, og den minimale effektive dosis justeres for at korrigere de identificerede sygdomme. Patienten skal forblive under observation for at vurdere tilstandens dynamik under behandlingen i de første 6 uger og derefter hver tredje måned. I mangel af ændringer i laboratorieparametrene for lipidspektret og kliniske symptomer afbrydes lægemidlet.

Amiodaron-associeret thyrotoksikose. Ifølge statistikker udvikler AmAT sig i 2-12% af tilfældene med konstant brug af lægemidlet. Nogle undersøgelser har vist, at forekomsten varierer med iodindtagelse i fødevarer. Befolkningen Amato udbredt i områder med lav indtagelse jod (f.eks Centraleuropa) og er sjælden i områder, hvor maden er rig på jod (fx Nordamerika, Storbritannien).

Ifølge vores data hersker individer med en ændret skjoldbruskkirtel (61%), hovedsagelig med nodular goiter og en autoimmun skjoldbruskkirtel (figur 3), blandt patienter med amat, der bor i lungeområdet og moderat jodmangel (Moskva og Moskva).

Hyppigheden af ​​thyrotoksikose er ikke afhængig af den daglige og kumulative dosis af amiodaron. Det skal bemærkes, at mellem starten af ​​lægemidlet og udviklingen af ​​thyrotoksikose kan vare lang tid (op til 3 år). Desuden forekommer tilfælde af denne tilstand flere måneder efter afskaffelsen af ​​amiodaron er beskrevet.

Kliniske egenskaber ved AmAT bestemmes af, at denne tilstand primært udvikler hos ældre. De sædvanlige symptomer på thyrotoksikose - kramper, vægttab, sved og tremor i fingrene - kan være mild eller fraværende. Det kliniske billede er domineret af kardiovaskulære og psykiske lidelser. De kardiale virkninger af et overskud af skjoldbruskkirtelhormoner, såsom forværring af sammenfaldende former for arytmier og en stigning i IHD-angreb, er en alvorlig fare. Overfølsomhed overfor adrenerg stimulering ved thyrotoksikose kan øge forekomsten af ​​ventrikulære arytmier, især hos patienter med tidligere hjertesygdom.

Den toksiske virkning af skjoldbruskkirtelhormoner på centralnervesystemet fører til udviklingen af ​​thyrotoksisk encephalopati, hvilket er manifesteret af nervøs excitabilitet, følelsesmæssig labilitet og søvnforstyrrelse. Imidlertid dominerer modsatte tegn i modsætning til ældre patienter: mental retardation, apati, mangel på appetit, svaghed, svaghed, depression, hvilket kan gøre det vanskeligt at diagnosticere Amat.

Differentiel diagnose af AmAT I og Amat II typer

Det er vigtigt for klinikeren at differentiere 2 former for AMAT for at vælge den rigtige taktik til styring af patienter.

Som nævnt ovenfor udvikler AmAT type I mod baggrunden af ​​eksisterende eller tidligere skjoldbruskkirtsygdomme. Udover ændringer i hormonalt spektrum og bestemmelse af forøget titer af antithyroid-antistoffer (i tilfælde af diffus toksisk goiter) er AmAT type I karakteriseret ved normal eller meget mindre nedsat optagelse af radioaktive lægemidler med ultralyds tegn på nodulær goiter eller autoimmun goiter med normal eller øget blodgennemstrømning.

Amat type II udvikler sig på baggrund af en intakt kirtel. Den vigtigste kliniske egenskab ved disse former er den pludselige udvikling og sværhedsgraden af ​​thyrotoksikose, herunder udviklingen af ​​smerteformer, der klinisk ligner subakut thyroiditis. I undersøgelsen med radioaktivt iod er der et fald i akkumuleringen af ​​lægemidlet i kirtlen. I skjoldbruskkirtlets biopsi, opnået ved finnålbiopsi eller efter operation, er der et stort antal kolloider, infiltration af makrofager, destruktion af thyrocytter. Ofte er der mangel på eller nedsat blodgennemstrømning i skjoldbruskkirtlen, som bestemt af Doppler-ultralyd.

Rollen af ​​forhøjede koncentrationer af IL-6 som en markør for denne tilstand diskuteres, men i vores undersøgelse fandt vi ingen signifikante forskelle i niveauet af IL-6 og en indirekte indikator for aktiviteten af ​​IL-6-C-reaktivt protein hos mennesker med AAT type I og II og patienter med autoimmun tyreotoksikose.

Ud over disse 2 former i praksis af klinikeren kan der være blandede varianter af løbet af denne komplikation med træk af AmAT I og II typer.

Hos patienter med destruktiv thyrotoksikose kan hypothyroidisme senere udvikle sig på grund af virkningen af ​​amiodaron. Sammenfatning af forskelle mellem de to former fremgår af tabel 2.

Den vigtigste og tidligste manifestation af amiodaron-associeret thyrotoksicose i vores forskning var i alle tilfælde tabet af den antiarytmiske virkning af amiodaron. Hos patienter med paroxysmal ventrikulær takykardi af atrieflimren blev der konstateret tilbagevendende hjerterytmeforstyrrelser. Hos patienter med ventrikulær ekstrasystol blev i henhold til resultaterne af den daglige overvågning af EKG observeret en stigning i det totale antal parrede ventrikulære ekstrasystoler og kørsler af ventrikulær takykardi henholdsvis 61,7, 83,5 og 85% sammenlignet med de satser, der blev registreret før udviklingen af ​​thyrotoksikose.

Behandling af amiodaron-associeret thyrotoksikose. I modsætning til hypothyroidisme, som er forholdsvis let at behandle med skjoldbruskkirtelhormonbehandling, indebærer kompensation for thyrotoksikose mange vanskeligheder og kræver en individuel tilgang i hvert enkelt tilfælde.

Hos patienter med mild thyrotoksikose elimineres en initialt uændret skjoldbruskkirtel og en lille goiter, thyrotoksikose efter ophør af lægemidlet. Tværtimod forsvinder thyrotoksicose normalt ikke uden behandling, selv flere måneder efter afslutningen af ​​amiodaronbehandling, hos patienter med tidligere skjoldbruskkirtelsygdomme.

Aflysning af amiodaron er kun mulig i de tilfælde, hvor hjerterytmeforstyrrelser ikke er livstruende og kan udlignes af alternative antiarytmiske lægemidler.

Thionamider, propylthiouracil, høje doser glucocorticoider, plasmaferese, kirurgisk behandling anvendes til behandling af thyrotoksicose. I udlandet ved hjælp af en konkurrencedygtig hæmmer af iodoptagelse af skjoldbruskkirtlen - kaliumperchlorat.

At kompensere thyrotoxicosis kræver store doser af anti-thyroide lægemidler (fx metizol propitsil 40-60 mg eller 300-600 mg) til inhibering af syntesen af ​​hormoner. Det kan tage 6-12 uger at normalisere niveauet af gratis T4. og mere. Langvarig behandling med høje doser af thyreostatika er normalt nødvendig for patienter, der fortsætter med at modtage amiodaron af sundhedsmæssige årsager. Nogle forskere foretrækker at fortsætte behandlingen med vedligeholdelsesdoser af thyreostatika for at opretholde en hel eller delvis blok af thyroidhormonsyntese i hele amiodaronperioden. Hvis hypothyroidisme udvikler sig, tilsættes L-thyroxin til behandlingen.

Et af de vigtigste fakta i patogenesen af ​​Amat II, især hos personer uden tidligere ændringer i skjoldbruskkirtlen, er udviklingen af ​​destruktiv tyroidoid og frigivelsen af ​​tidligere syntetiserede hormoner i blodbanen. I en sådan situation foreslås det at anvende glukokortikoider. Prednisolon er ordineret i en dosis på 30-40 mg / dag. Behandlingsforløbet kan vare op til 3 måneder, som beskrevet er tilfælde af tilbagelevering af thyrotoksikosymptomer i et forsøg på at reducere dosis af lægemidlet.

I tilfælde af udvikling af hypothyreoidisme hos patienter, der gennemgår Amat II-type, tilsættes L-thyroxin til behandlingen. Ifølge indikationerne for behandling tilsættes propranolol og andre symptomatiske midler.

Ved alvorlig amiodaron-associeret thyrotoksicose (normalt med en kombination af 2 former) anvendes en kombination af thionamid og glucocorticoid. Hos nogle patienter kan kombinationslægemiddelbehandling være ineffektiv, hvilket kræver kirurgisk indgreb. Kirurgisk behandling udføres normalt, hvis det er umuligt at opnå kompensation af sygdommen efter en lang (ca. 6 måneders) forløb af lægemiddelterapi eller ved en kombination af amiodaron-associeret thyrotoksikose og nodulær goiter. På trods af risikoen for tyrotoksisk krise under anæstesi og kirurgi har verden erfaring med behandling af sådanne patienter, hvilket viser, at subtotal resektion af skjoldbruskkirtlen gør det muligt hurtigt at opnå remission af thyrotoksikose og fortsætte antiarytmisk behandling. I ekstremt alvorlig tilstand anvendes plasmaferese.

Radioaktivt jod er normalt ikke effektivt til behandling af patienter med Amat, da en høj koncentration af jod forhindrer tilstrækkelig absorption af radioisotopen af ​​skjoldbruskkirtlen. Derudover kan det føre til øget thyrotoksicose som følge af frigivelse af hormoner. I områder med et grænseniveau for jodmangel kan patienter med diffus eller nodular goiter, som har en normal eller øget absorption af radioisotop, på trods af at amiodaron modtages, reagere på radioaktiv jodbehandling.

Som nævnt ovenfor ordineres amiodaron til alvorlige livstruende arytmier, ofte ildfast over for en anden behandling. Annullering af et lægemiddel i en sådan situation kan være uacceptabel af sundhedsmæssige årsager. Derfor er det i lægepraksis, hvis det er umuligt at stoppe med at tage antiarytmika, kompensation for thyrotoksikose udført på baggrund af igangværende behandling med amiodaron. Da lægemidlet og dets metabolite DEA forårsager udviklingen af ​​"lokal hypothyroidisme", paradoksalt nok beskytter det hjertet mod virkningen af ​​overskydende thyroidhormoner. Derfor kan udtagning af lægemidlet forbedre den toksiske virkning af skjoldbruskkirtelhormoner på hjertet. Litteraturen beskriver tilfælde af vellykket behandling af patienter med thyrotoksikose uden afbrydelse af amiodaron, hvorfor beslutningen om at ændre det antiarrhythmiske lægemiddel i hvert tilfælde skal foretages individuelt i fællesskab af en kardiolog og en endokrinolog. En række forfattere antyder, at selv i tilfælde, hvor lægemiddeloptagelsen er planlagt, skal patienter tage amiodaron, indtil thyrotoksikoen er fuldt kompenseret.

Overvågning af skjoldbruskfunktion

Alle patienter, der er planlagt til udnævnelse af amiodaron, er det nødvendigt at foretage en undersøgelse af skjoldbruskkirtlets funktionelle tilstand og dets struktur. Dette gør det ikke kun muligt at opdage tilstedeværelsen af ​​skjoldbruskkirtelpatologi, men også at forudsige den mulige udvikling af thyrotoksikose eller hypothyroidisme efter starten af ​​behandlingen.

Planen for undersøgelse af skjoldbruskkirtel før administration af lægemidlet indbefatter: bestemmelse af TSH; bestemmelse af frit T4 på et modificeret niveau af TSH; Ultralyd af skjoldbruskkirtlen; bestemmelse af niveauet af antistoffer mod TPO skjoldbruskkirtelcreigrafi - hvis der er mistanke om autonomi (reduktion af TSH-niveau, tilstedeværelse af nodulær / multinodulær goiter); punktering biopsi af skjoldbruskkirtlen (i nærvær af knuder, mistænkt neoplasma).

Tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod TPO øger risikoen for udvikling af amiodaronassocieret hypothyreoidisme hos patienter med autoimmun thyroiditis, især i løbet af det første behandlingsår.

Gentagen bestemmelse af niveauet svT4, TSH kan gentages efter 3 måneder. fra starten af ​​behandlingen, og derefter hver 6. måned. Med normale indikatorer udføres overvågning på niveauet af TSH 1-2 gange om året, især hos patienter med en ændret skjoldbruskkirtel.

I tilfælde af en skjoldbruskkirtelpatologi, før behandling eller dens udvikling under behandling med lægemidlet, udføres behandlingen i overensstemmelse med ovenstående anbefalinger.

Husk at udseende af refraktoritet over for antiarytmisk terapi kan være et tidligt tegn på manifestationen af ​​amiodaron-associeret thyrotoksicose.

Amiodaron er langt det mest effektive og almindeligt anvendte lægemiddel til behandling og forebyggelse af livstruende ventrikulære arytmier og forskellige andre former for hjertearytmi. Men som ethvert farmakologisk lægemiddel kan det forårsage uønskede virkninger fra forskellige organer og væv, hvilket komplicerer dets anvendelse. En af de mest almindelige sådanne virkninger er en krænkelse af skjoldbruskkirtlets funktionelle tilstand på grund af lægemidlets farmakologiske egenskaber - et højt indhold af iod i dets molekyle.

Blandt ældre patienter, der får amiodaron, er subklinisk hypothyroidisme og thyrotoksicose mest almindelige. Tilstedeværelsen af ​​samtidig behandling af skjoldbruskkirtlen er en absolut risikofaktor for krænkelsen af ​​dets funktion. Udviklingen af ​​thyrotoksicose kan ledsages af et tab af den antiarytmiske aktivitet af amiodaron og føre til en gentagelse af hjertearytmi. Forringelsen af ​​forløbet af den tidligere arytmi, det delvise tab af den antiarytmiske aktivitet af lægemidlet bør advare kardiologen og rette sin søgning for at finde ud af den mulige endokrine årsag til behandlingssvigt.

Udviklingen af ​​subklinisk hypothyroidisme hos patienter, der får amiodaron, fortsætter uden tab af den antiarytmiske aktivitet af lægemidlet, men kan ledsages af dyslipidæmi med en stigning i total cholesterol og LDL-cholesterol. I sådanne tilfælde kan udførelse af erstatningsterapi med L-thyroxin forbedre lipidspektrets ydeevne.

For at forebygge og forudsige mulige komplikationer af skjoldbruskkirtlen, skal patienter, der er planlagt til behandling med amiodaron, henvises til en endokrinolog for at klarlægge skjoldbruskkirtlets funktionelle tilstand og tilstedeværelsen af ​​samtidig thyroid patologi. I fremtiden er det på baggrund af at tage stoffet nødvendigt at undersøge funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen mindst 1 gang om 6 måneder. og altid med forringelsen af ​​arytmiforløbet ifølge den foreslåede algoritme. Påvisning af thyrotoksicose er en indikation for udnævnelsen af ​​thyreostatisk behandling. Med ineffektiviteten af ​​thyrostatisk monoterapi tilsættes glucoamiotikoider til behandlingen. Det anbefales at behandle thyrotoksikose i mindst 2 år. I tilfælde hvor lægemiddelbehandling ikke er mulig, er det nødvendigt at overveje spørgsmålet om kirurgisk behandling.

I tilfælde af udvikling af åben hypothyroidisme ordineres L-thyroxin under kontrol af TSH-niveauet. Hos personer i den ældre aldersgruppe med subklinisk hypothyroidisme anbefales erstatningsterapi med L-thyroxin, hvis niveauet af TSH er over 10 IE / L. Hvis niveauet af TSH ikke overskrider 10 IE / l, er den relative indikation for udnævnelsen af ​​L-thyroxin ved anvendelse af den minimale effektive dosis og god tolerance af lægemidlet tilstedeværelsen af ​​goiter og dyslipidæmi. I andre tilfælde udføres en dynamisk observation med bestemmelsen af ​​TSH 1 gang om 6 måneder. og ultralyd i skjoldbruskkirtlen 1 gang om året.

I de tilfælde, hvor amiodaron er ordineret til primær eller sekundær forebyggelse af dødelig ventrikulær arytmi, eller når det ikke er muligt at trække stoffet af andre grunde, udføres tyrotoxikose kompensation og hypothyroid erstatningsterapi på baggrund af fortsat amiodaron administration. Spørgsmålet om afbrydelse eller fortsættelse af behandling med amiodaron bør afgøres individuelt for hver patient sammen af ​​en kardiolog og en endokrinolog. Klinisk erfaring viser, at i de fleste tilfælde vælges der til fordel for fortsat behandling.

N. Yu. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, kandidat i medicinsk videnskab
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, Professor
S. A. Bokalov, kandidat for medicinsk videnskab
S. E. Serdyuk
Endokrinologisk Forskningscenter RAMS, Moskva
Institut for Klinisk Kardiologi. A. L. Myasnikova, Moskva

Yderligere Artikler Om Skjoldbruskkirtlen

De mikroorganismer, der forårsager ondt i halsen, er meget forskellige. Her og bakterier, svampe og vira, og i hvert tilfælde skal ordineres en særskilt mest passende medicin.

Menneskelige fornemmelser er uløseligt forbundet med kemiske processer i hjernen, hvor der er en kompleks mekanisme til fremstilling af forskellige stoffer.

Hypofysen er en vigtig del af det humane endokrine system, som er placeret i hjernen. Det er placeret ved bunden i hulrummet af den tyrkiske sadel. Hypofysens størrelse er ubetydelig, og dens vægt i en voksen overstiger ikke 0,5 g.