Vigtigste / Test

Skjoldbruskkirtelfunktion forårsaget af amiodaron

Indsendt på:
Klinisk Farmakologi og Terapi, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Department of Therapy and Professional Diseases af de første MGMU dem. IM Sechenov, Institut for Intern Medicin, Fakultet for Grundlæggende Medicin, Moskva State University MVLomonosova, 2 Endokrinologisk Forskningscenter for Det Russiske Akademi for Medicinsk Videnskab Taktikken for diagnose og behandling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion under behandling med amiodaron diskuteres.
Nøgleord. Amiodaron, hypothyroidisme, thyrotoksicose.

I over 40 år forbliver amiodaron et af de mest effektive antiarytmiske lægemidler og anvendes i vid udstrækning til både supraventrikulær (primært atrieflimren) og ventrikulære arytmier. Amiodaron blokerer kaliumkanaler (klasse III-effekt), forårsager en ensartet forlængelse af myokardial repolarisering og øger varigheden af ​​den refraktære periode af de fleste hjertevæv. Desuden det blokerer natriumkanaler (klasse I effekt) og reducere ledningsevnen af ​​hjertet, har en ikke-konkurrerende b-adrenoceptorblokerende virkning (II klasse effekt) og hæmmer de langsomme calciumkanaler (klasse IV effekt). Amiodarons egenart er lavt arytmogenicitet, hvilket adskiller det fra de fleste andre antiarytmiske lægemidler. Samtidig forårsager amiodaron forskellige ekstrakardiale virkninger, primært ændringer i skjoldbruskfunktionen, som observeres hos 15-20% af patienterne [1]. Når de optræder, står lægen altid over for et vanskeligt dilemma: bør amiodaron afbrydes, eller kan du fortsætte behandlingen mod baggrunden af ​​antithyroid- eller thyroidhormonbehandling? Et stort antal indenlandske og udenlandske publikationer afsat til amiodaron-induceret skjoldbruskkirteldysfunktion vidner om den fortsatte interesse for dette problem [2-4].

Hvad er mekanismerne til ændring af skjoldbruskkirtelfunktion med amiodaron?

Amiodaronmolekylet har en lignende struktur som tyroxin (T4) og indeholder 37% iod (dvs. ca. 75 mg iod er indeholdt i en 200 mg tablet). Når amiodaron metaboliseres i leveren, frigives ca. 10% af jod. Afhængigt af dosis af lægemidlet (200-600 mg / dag) når mængden af ​​frit iod i kroppen således 7,2-20 mg / dag og overstiger signifikant det daglige indtag, som anbefales af WHO (0,15-0,3 mg / dag). Høj jodbelastning forårsager en beskyttende undertrykkelse af dannelsen og frigivelsen af ​​T4 og T3 (Wolff-Chaikoff effekt) i de første to uger efter starten af ​​behandlingen med amiodaron. I sidste ende "skjuler skjoldbruskkirtlen" fra virkningen af ​​denne mekanisme, hvilket gør det muligt at undgå udviklingen af ​​hypothyroidisme. Koncentrationen af ​​T4 er normaliseret eller endog forøget. Amiodaron hæmmer også 5'-monodeiodinase type I og undertrykker omdannelse af T4 til triiodthyronin (T3) i perifere væv, hovedsagelig i leveren og skjoldbruskkirtlen, og også reducerer clearance af T4 og revers T3. Som følge heraf øges serumniveauerne af fri T4 og omvendt T3, og koncentrationen af ​​T3 falder med 20-25%. Den inhiberende effekt fortsætter under behandling med amiodaron og i flere måneder efter seponering. Også, amiodaron inhiberer hypofyse 5'-deiodinase type II, hvilket fører til en reduktion af T3 indhold i hypofysen og forøgelse serum thyroidstimulerende hormon (TSH) gennem en feedback-mekanisme [5]. Amiodaron blokerer indtræden af ​​skjoldbruskkirtelhormoner fra plasma til væv, især leveren. Dette reducerer den intracellulære koncentration af T4 og følgelig dannelsen af ​​T3. Dezethylamidogaron - den aktive metabolit af amiodaron - blokerer interaktionen af ​​T3 med cellulære receptorer. Derudover kan amiodaron og dezethylamidaron have en direkte toksisk effekt på skjoldbruskkirtlenes follikelceller.

Ændringer i niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner og TSH observeres allerede i de første dage efter administration af amiodaron [6]. Lægemidlet påvirker ikke indholdet af thyroxinbindende globulin, derfor ændres koncentrationerne af totale og frie thyroidhormoner ensrettet. Inden for 10 dage efter behandlingens begyndelse er der en signifikant stigning i niveauet af TSH og omvendt T3 (ca. 2 gange) og lidt senere - T4, mens koncentrationen af ​​total T3 falder. På et senere tidspunkt (> 3 måneder) er koncentrationen af ​​T4 ca. 40% højere end den første, og niveauet af TSH er normaliseret. Ved langtidsbehandling reduceres koncentrationerne af total og fri T3 eller ligger ved den nederste grænse af normen (tabel 1) [5]. Disse lidelser kræver ikke korrektion, og diagnosen amiodaron-induceret thyrotoksikose bør ikke kun baseres på påvisning af forhøjede niveauer af thyroxin [2].

Mekanismer thyreoideadysfunktion forårsaget amiodaron inkluderer påvirkning iod, en komponent af lægemidlet samt andre virkninger af amiodaron og dets metabolit (T4 konvertering blokade T3 og clearance af T4 undertrykkelse modtagelse af thyroideahormoner i væv, den direkte effekt på de follikulære celler i skjoldbruskkirtlen kirtel).

Tabel 1. Ændringer i skjoldbruskhormonniveauer under behandling med amiodaron

Hvor ofte skal man kontrollere skjoldbruskkirtelfunktionen under behandling med amiodaron?

Alle patienter, inden behandlingen med amiodaron påbegyndes, bør bestemme indikatorer for skjoldbruskkirtelfunktion, thyroidperoxidase antistoffer samt en ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen [1,2]. Serum niveauer af TSH, fri T4 og T3, er det tilrådeligt at måle igen efter 3 måneder. Hos patienter med euthyroidisme anvendes hormonniveauer i denne periode som referenceværdier for fremtidige sammenligninger. Efterfølgende hver 6. måned bør serumkoncentrationen af ​​TSH overvåges, mens andre hormonniveauer måles kun i tilfælde, hvor TSH-indholdet er unormalt, eller der er kliniske tegn på skjoldbruskkirteldysfunktion. Bestemmelsen af ​​titre af antistoffer mod skjoldbruskkirtlen i dynamikken er ikke nødvendig, da amiodaron ikke forårsager autoimmune lidelser eller forårsager dem ekstremt sjældent. Baseline ændringer i skjoldbruskkirtelhormon og TSH niveauer samt tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer øger risikoen for skjoldbruskkirtlernes dysfunktion under behandling med amiodaron [7,8]. Imidlertid har en betydelig del af patienter med skjoldbruskkirtlen dysfunktion forårsaget af amiodaron ikke nogen funktionelle eller strukturelle tegn på dets nederlag før behandling med dette lægemiddel. Varigheden af ​​behandlingen med amiodaron og den kumulative dosis af lægemidlet er tilsyneladende ikke forudsigere af udviklingen af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion [9].

Det skal bemærkes, at læger ofte ikke følger anbefalingerne til overvågning af funktionen af ​​skjoldbruskkirtel under behandling med amiodaron i normal klinisk praksis. For eksempel blev der ifølge en undersøgelse foretaget i New Zealand målt indikatorer for skjoldbruskkirtelfunktion hos 61% af patienterne, der påbegyndte behandling med amiodaron på hospitalet og kun efter 6 og 12 måneder hos 32% og 35% af patienterne, der fortsatte behandlingen [10]. Lignende data er citeret af amerikanske forfattere [11]. I denne undersøgelse oversteg den indledende hyppighed for at bestemme indikatorer for skjoldbruskkirtelfunktion før behandling med amiodaron på universitetsklinikken 80%. I dynamikken blev overvågningen af ​​de relevante indikatorer med anbefalede intervaller imidlertid kun udført hos 20% af patienterne.

Før behandling med amiodaron bør indikatorer for skjoldbruskfunktion og antistoffer mod thyroperoxidase bestemmes, og en ultralydsundersøgelse af skjoldbruskkirtlen skal udføres. Under behandlingen er det nødvendigt at overvåge niveauet af TSH hver 6. måned. Forøgede thyroxinniveauer med amiodaronbehandling er ikke i sig selv et kriterium for diagnosticering af thyrotoksicose.

Epidemiologi af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion under behandling med amiodaron

Behandling med amiodaron kan være kompliceret af både hypothyroidisme og thyrotoksicose. Data om hyppigheden af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion forårsaget af amiodaron varierer ret bredt (i gennemsnit 14-18%) [2]. Det skyldes tilsyneladende, at det afhænger af den geografiske region, forekomsten af ​​jodmangel i befolkningen samt karakteristika for patientens prøve (patienters alder og køn, tilstedeværelsen af ​​skjoldbruskkirtel) og andre faktorer. Frekvensen af ​​hypothyroidisme forårsaget af amiodaron varierede for eksempel fra 6% i lande, der var karakteriseret ved lavt iodindtag til 16% med tilstrækkeligt indtag af iod [5]. Risikoen for dens udvikling var højere hos ældre og kvinder, hvilket sandsynligvis afspejlede den højere forekomst af skjoldbruskkirtlen i disse patientprøver. For eksempel hos kvinder med skjoldbruskkirtel autoantistoffer var risikoen for at udvikle hypothyroidisme med amiodaron 13 gange højere end hos mænd uden antithyroid antistoffer. [12] Hypothyroidisme udvikler sædvanligvis ved begyndelsen af ​​behandlingen med amiodaron og forekommer sjældent mere end 18 måneder efter behandlingens start.

Hyppigheden af ​​amiodaron-induceret thyrotoksikose er 2-12% [5]. Thyrotoxicose kan udvikles til enhver tid efter starten af ​​behandlingen, samt efter seponering af antiarytmisk behandling. I modsætning til hypothyroidisme er det mere almindeligt med jodmangel i befolkningen (for eksempel i Centraleuropa) og mindre ofte med tilstrækkeligt iodindtag (for eksempel i USA og Det Forenede Kongerige). Ifølge undersøgelser fra amerikanske og europæiske endokrinologer hersker hypothyroidisme i strukturen af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion i Nordamerika (66% af tilfældene) og i europæisk thyrotoxicose (75%) [13]. I en tilstrækkelig stor undersøgelse i Holland var forekomsten af ​​thyrotoksicose og hypothyroidisme i gennemsnit 3,3 år efter starten af ​​behandling med amiodaron hos 303 patienter imidlertid ikke så meget og udgjorde henholdsvis 8% og 6% [14].

I den russiske undersøgelse havde 133 patienter i alderen 60 år i gennemsnit, som fik amiodaron i 1 til over 13 år, en subklinisk hypothyroidisme på 18% (tilsyneladende kun 1,5%) og thyrotoxicose 15,8% [15]. Hos patienter med den oprindelige sammenhængende patologi af skjoldbruskkirtelen var hyppigheden af ​​nedsat funktion af funktionen bag baggrunden for at tage amiodaron ca. 2 gange højere end hos patienter uden skjoldbruskkirtlen. Samtidig var hyppigheden af ​​hypothyroidisme i en anden undersøgelse hos 66 patienter, der fik amiodaron i mere end 1 år, sammenlignelig med den i den tidligere undersøgelse (19,2%), men thyrotoksikose udviklede sig meget sjældnere (5,8%) [7]. Forudsigere af thyrotoksikose var yngre alder og mandlige køn.

På trods af epidemiologiske data er det indlysende, at ved behandling med amiodaron er hypothyroidisme (i de første 3-12 måneder) og thyrotoksicose (når som helst og efter seponering af lægemidlet) forholdsvis almindelige. Sandsynligheden for dysfunktion øges kraftigt, når den først beskadiges. Derfor bør symptomerne på skjoldbruskkirtlernes dysfunktion være særligt omhyggeligt kontrolleret.

Amiodaron hypothyroidisme

Som angivet ovenfor forårsager indtagelsen af ​​iod indeholdt i amiodaron undertrykkelsen af ​​dannelsen af ​​thyroidhormoner (Wolff-Chaikoff-effekt). Hvis skjoldbruskkirtlen "undslipper" fra virkningen af ​​denne mekanisme, udvikler hypothyroidisme. Et overskud af jod kan forårsage manifestation af en skjoldbruskkirtelsygdom, såsom autoimmun thyroiditis, som hos en signifikant andel af patienter med hypothyroidisme induceret af amiodaron, opdages antithyroidale antistoffer [12]. I sådanne tilfælde opretholdes hypofunktionen af ​​skjoldbruskkirtlen sædvanligvis efter afskaffelsen af ​​amiodaron.

Kliniske manifestationer af hypothyroidisme ved behandling med amiodaron er typiske for denne tilstand og omfatter træthed, sløvhed, kold intolerance og tør hud, men goiter er sjælden. Hyppigheden af ​​goiter hos patienter med hypothyroidisme er ca. 20% i mangel af jodmangel i regionen, men i de fleste tilfælde bestemmes det før behandling med amiodaron [16].

Hos de fleste patienter, der får amiodaron, er symptomerne på hypothyroidisme fraværende. Diagnosen er lavet på basis af en stigning i TSH-niveauet i serum. Med tilsyneladende hypothyroidisme reduceres niveauerne af total og fri T4. T3-niveauet bør ikke anvendes til diagnostiske formål, da det kan reduceres hos patienter med euthyroidisme på grund af undertrykkelsen af ​​omdannelsen af ​​T4 til T3 ved virkningen af ​​amiodaron.

Thyrotoxicosis forårsaget af amiodaron

Der er to varianter af thyrotoksicose forårsaget af amiodaron, som afviger i deres udviklingsmekanismer og behandlingsmetoder [1, 2, 8, 17]. Type 1 thyrotoksikose udvikler sig hos patienter med skjoldbruskkirtel sygdom, herunder nodular goiter eller en subklinisk variant af diffus giftig goiter. Årsagen til det betragtes som indtagelse af jod, som er en del af amiodaron og stimulerer syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner. Udviklingsmekanismen for denne variant af thyrotoksicose er identisk med hyperthyroidisme hos iod erstatningsterapi hos patienter med endemisk goiter. I denne henseende er type 1-thyrotoksikose mere almindelig i geografiske områder med jodmangel i jord og vand. Type 2 thyrotoksikose udvikler sig hos patienter, der ikke lider af skjoldbruskkirtlen og er forbundet med en direkte toksisk effekt af amiodaron, hvilket forårsager subakut destruktive thyroiditis og frigivelse af syntetiserede thyroidhormoner i blodbanen. Der er også blandet thyrotoxicose, som kombinerer funktionerne i begge varianter. I de senere år har nogle forfattere bemærket en stigning i hyppigheden af ​​type 2-thyrotoksicose, som i dag sandsynligvis er den overvejende variant af thyreoideahyperfunktion ved brug af amiodaron [18]. Disse ændringer kan skyldes et mere grundigt valg af kandidater til behandling af narkotika [18].

De klassiske symptomer på thyrotoksicose (goiter, sved, håndskælv, vægttab) med hyperfunktion i skjoldbruskkirtlen forårsaget af amiodaron kan udtrykkes lidt eller slet ikke [2], mens de kardiovaskulære sygdomme kommer frem i det kliniske billede, herunder hjertebanken, afbrydelser, åndenød ved anstrengelse. Mulige manifestationer af thyrotoksicose ved behandling med amiodaron indbefatter tilbagevendende hjerterytmeforstyrrelser, såsom atrieflimren, udvikling af ventrikulær takykardi, forøget angina eller hjerteinsufficiens [19]. Derfor er det i sådanne tilfælde nødvendigt altid at bestemme indikatorerne for funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen. Thyrotoksicose kan medføre en forøgelse af ødelæggelseshastigheden af ​​K-vitaminafhængige blodkoagulationsfaktorer, så det bør foreslås med en uforklarlig forøgelse af følsomheden overfor warfarin hos patienter med atrieflimren, der modtager oralt antikoagulant i kombination med amiodaron [1]. Diagnosen af ​​thyrotoksicose er etableret på grundlag af en stigning i niveauet af frit T4 og et fald i koncentrationen af ​​TSH. Indholdet af T3 er ikke meget informativt, da det kan være normalt.

For at vælge den rigtige behandlingstaktik er det nødvendigt at differentiere type 1 og type 2 thyrotoxicose [2]. Som angivet ovenfor er den oprindelige tilstand af skjoldbruskkirtlen vigtig, først og fremmest tilstedeværelsen af ​​nodular goiter, som kan detekteres ved hjælp af ultralyd. I diffuse toksiske goiter-antistoffer mod TSH-receptoren kan detekteres. I farve Doppler hos patienter med type 1-tyrotoksikose er blodstrømmen i skjoldbruskkirtlen normal eller forhøjet, og i type 2-thyrotoksikose er den fraværende eller nedsat.

Nogle forfattere foreslår at anvende til differentiel diagnose af niveauet af interleukin-6, hvilket er en markør for ødelæggelsen af ​​skjoldbruskkirtlen. Indholdet af denne mediator steg signifikant med type 2-thyrotoksikose og ændrede sig ikke eller steg lidt med type I-thyrotoksikose [20]. Nogle undersøgelser bekræftede dog ikke diagnosticeringsværdien af ​​denne indikator. Derudover kan niveauet af interleukin-6 øge med samtidige sygdomme, såsom hjertesvigt. Det blev foreslået, at koncentrationen af ​​interleukin-6 skulle bestemmes i dynamik hos patienter med type 2-tyrotoksikose og et højt niveau af denne mediator (for eksempel under afskaffelsen af ​​patogenetisk behandling) [21].

Scintigrafi med 131 I, 99m Tc eller 99m Tc-MIBI anvendes også til differentialdiagnose af to typer thyrotoksicose forårsaget af amiodaron. Type 1-thyrotoksikose er karakteriseret ved en normal eller forhøjet akkumulering af et radioaktivt lægemiddel, mens type 2-thyrotoksicose reduceres signifikant som følge af ødelæggelsen af ​​skjoldbruskkirtlen. Imidlertid bekræftede nogle forskere ikke fordelene ved scintigrafi med 131I i differentialdiagnosen af ​​to typer thyrotoksikose ved behandling med amiodaron [22].

En manifestation af thyrotoksikose ved behandlingen med amiodaron kan være en gentagelse af arytmier, en stigning i angina pectoris eller hjertesvigt. Diagnosen er lavet på baggrund af et fald i niveauet af TSH og en stigning i T4 koncentrationen. I den differentierede diagnose af thyrotoksicose 1 (forårsaget af iod) og 2 (cytotoksisk virkning af amiodaron) tages der hensyn til forekomsten af ​​skjoldbruskkirtel i historien, resultaterne af ultralyd med farvedoppler og thyroid scintigrafi, niveauet af interleukin-6.

Behandling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion forårsaget af amiodaron

Hypothyroidisme. Afslutning af amiodaron fører i mange tilfælde til genoprettelse af skjoldbruskkirtlen i 2-4 måneder [23], selvom hypothyroidisme normalt forekommer i nærvær af autoantistoffer. Genopretning af euthyroidisme kan fremskyndes ved kortvarig brug af kaliumpredchlorat, herunder på baggrund af fortsat behandling med amiodaron [24,25]. Dette lægemiddel blokerer jævnstrømmen i skjoldbruskkirtlen og dermed dens inhiberende virkning på syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner. De fleste forfattere anbefaler ikke behandling med kaliumperchlorat i betragtning af den store risiko for gentagelse af hypothyroidisme efter dets tilbagetrækning samt muligheden for alvorlige bivirkninger, herunder aplastisk anæmi og nefrotisk syndrom [1.23]

Hos patienter med åben hypothyroidisme anbefales levothyroxin udskiftningsterapi. Det begynder med en mindste dosis på 12,5-25 μg / dag, som gradvist øges hver 4-6 uger under kontrol af TSH og EKG eller daglig overvågning af EKG [2]. Kriterier for effektiviteten af ​​substitutionsbehandling - reducerende symptomer (hvis nogen) og normalisering af niveauet af TSH. Ved subklinisk hypothyroidisme er umiddelbar behandling med levothyroxin berettiget i nærvær af antithyroid-antistoffer, da der i sådanne tilfælde er en stor sandsynlighed for udviklingen af ​​tydelig hypofunktion af skjoldbruskkirtlen [23]. Hvis der ikke er autoantistoffer, tages beslutningen om erstatningsterapi individuelt. Konstant overvågning af skjoldbruskfunktion (hver 3 måneder) anbefales. Som angivet ovenfor øges serum T4 niveauerne normalt med amiodaronbehandling. Derfor kan reduktionen til den nederste grænse for normen i kombination med en stigning i koncentrationen af ​​TSH indikere behovet for erstatningsterapi [23].

Tyreotoksikose. Thyrotoxicose induceret af amiodaron er en farlig tilstand, der er forbundet med øget dødelighed, især hos ældre patienter med nedsat venstre ventrikulær funktion [26]. I denne henseende er det nødvendigt at genoprette og vedligeholde euthyroidisme så hurtigt som muligt. Hvis det ikke er muligt at fastslå typen af ​​thyrotoksikose, er det nødvendigt samtidig at reagere på forskellige mekanismer for skjoldbruskkirtelskader, især ved alvorlig thyrotoksicose, selv om kombinationsbehandling ledsages af en stigning i hyppigheden af ​​bivirkninger. Ved mild tyrotoksikose, især type 2, er det muligt at spontan genoprette skjoldbruskkirtlen efter afskaffelsen af ​​amiodaron. Imidlertid er sandsynligheden for et svar på afskaffelsen af ​​amiodaron med type 1-thyrotoksikose lav.

For at undertrykke syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner hos patienter med type 1-tyrotoksikose, anvendes antithyroid lægemidler i høje doser (methimazol 40-80 mg eller propylthiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidisme er normalt genoprettet i 6-12 uger. Efter laboratorieudligning af thyrotoksikose reduceres dosen af ​​thyreostatika. I Europa anvendes ofte kaliumperchlorat til behandling af type 1-thyrotoksikose, hvilket blokerer for indtagelse af jod i thyroiddosis og forbedrer responsen på behandling med thionamid. Dette lægemiddel ordineres i en relativt kort periode (2-6 uger) i doser på højst 1 g / dag for at reducere risikoen for alvorlige bivirkninger [27].

Med type 2 thyrotoxicose (medicinsk destruktiv thyroiditis) anvendes kortikosteroider. Prednisolon er ordineret i en dosis på 40 mg / dag, som begynder at falde efter 2-4 uger afhængigt af klinisk respons. Varigheden af ​​behandlingen er normalt 3 måneder. Patienternes tilstand forbedres ofte allerede i den første uge efter starten af ​​kortikosteroidbehandling [28]. Thionamider med type 2-thyrotoksikose er ikke effektive. For eksempel i en retrospektiv undersøgelse fortsatte tegn på hyperfunktion i skjoldbruskkirtlen efter 6 uger hos 85% af patienterne, der fik thyrostatika, og kun 24% af patienterne, som prednison blev foreskrevet [29]. Behandling med thionamider er berettiget hos patienter med type 2-thyrotoksikose, som ikke reagerer på behandling med kortikosteroider (sandsynligheden for en blandet form af sygdommen) såvel som hos patienter, hvor en diagnostisk undersøgelse ikke tillader differentiering af to typer thyrotoksicose [8]. I sidstnævnte tilfælde er en kombination af thionamid og prednison foreskrevet, og efter 2 uger bestemmes niveauet af frit T3. Hvis det reduceres med 50% (destruktiv thyroiditis), kan du annullere thyroostatisk og fortsætte med at tage prednisolon. Med et fald i niveauet af fri T3 med mindre end 50% (øget syntese af skjoldbruskkirtelhormoner) fortsættes den thyreostatiske behandling, og prednisonen afbrydes [2].

Med ineffektiviteten af ​​den kombinerede lægemiddelbehandling udføres en subtotal resektion af skjoldbruskkirtlen eller thyroidektomi [2]. Selvom kirurgisk behandling er forbundet med en høj forekomst af komplikationer, herunder død, kan forsinkelsen i kirurgisk indgreb være forbundet med en endnu højere risiko [28]. Ifølge en retrospektiv undersøgelse udført på Mayo Clinic (USA) [30] var indikationer for kirurgisk behandling hos 34 patienter med amiodaron-induceret thyrotoksikose ineffektiv medikamentbehandling (ca. en tredjedel af tilfældene), behovet for fortsat at modtage amiodaron, hjertesvigtskompensation, svære symptomer hyperthyroidisme og hjertesygdom, der kræver øjeblikkelig genopretning af skjoldbruskkirtlen. Hos 80% af patienterne blev behandlingen med amiodaron efter operationen fortsat. Kirurgisk behandling er også berettiget ved kombinationen af ​​amiodaron-associeret thyrotoksikose med nodulær toksisk goiter [2]. Thyroidektomi udføres fortrinsvis under lokalbedøvelse [31].

I områder med grænseledende jodmangel er patienter med diffus eller nodular goiter, der har en normal eller forøget absorption af en radioisotop, i mangel af effekten af ​​konservativ behandling, indikeret behandling med radioaktivt iod [2]. Med type 2-thyrotoksicose er denne behandlingsmetode ikke effektiv [8].

Plasmaferese kan bruges til at fjerne skjoldbruskkirtelhormoner fra cirkulationen, men effekten af ​​denne behandling er sædvanligvis forbigående. Anvendelsen af ​​plasmaferese hæmmes også af den høje pris og den lave tilgængelighed [17]. Virkningen af ​​lithium i thyrotoksikose forårsaget af amiodaron er ikke bevist [17].

Ved hypothyroidism forårsaget af amiodaron, er tyroid-hormonudskiftningstapi indikeret. Behandlingstaktikken for amiodaron-associeret thyrotoksikose afhænger af typen af ​​skjoldbruskkirtel. Med type 1-thyrotoksicose ordineres thyrostatika og med type 2-thyrotoksikose, kortikosteroider. Hvis det ikke er muligt at fastslå typen af ​​thyrotoksikose, er kombinationsbehandling retfærdiggjort. Med ineffektiviteten af ​​lægemiddelterapi kan udføres kirurgi.

Oprindelig amiodaron eller generik

I de senere år har forskernes opmærksomhed tiltrukket de mulige konsekvenser af at erstatte den originale Cordarone med amiodarone generika. M.Tsadok et al. [32] i en retrospektiv undersøgelse undersøgte forekomsten af ​​skjoldbruskkirtlernes dysfunktion hos 2804 og 6278 patienter med atrieflimren, der modtog henholdsvis det oprindelige amiodaron og det generiske antiarytmiske lægemiddel. Median dosen af ​​amiodaron i begge grupper var 200 mg / dag. Hyppigheden af ​​udvikling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion var ikke signifikant forskellig mellem grupperne (odds ratio 0.97; 95% konfidensinterval 0.87-1.08). Ikke desto mindre antyder resultaterne af nogle kliniske undersøgelser og beskrivelser af tilfælde, at udskiftning af det originale lægemiddel med generiske stoffer kan føre til markante ændringer i niveauet af det aktive stof og / eller dets metabolite i blodet og alvorlige kliniske konsekvenser (tilbagefald af arytmier, arytmogene virkninger og endog død) [33]. Den største fare er den hyppige ændring af amiodarons generics, som kan afvige væsentligt i farmakokinetiske egenskaber. J.Reiffel og P.Kowey [34] undersøgte 64 ledende amerikanske arytmologer, der blev bedt om at rapportere, om de observerede gentagelser af arytmier ved udskiftning af de oprindelige antiarytmiske lægemidler med generiske stoffer. Omkring halvdelen af ​​dem observerede episoder af arytmier (herunder ventrikelflimmer, ventrikulær takykardi, atrieflimren og pre-atriell takykardi), som helt sikkert eller sandsynligvis var relateret til udskiftningen af ​​det originale lægemiddel. I alt blev der rapporteret 54 tilbagefald af arytmier, herunder 32 tilfælde af udskiftning af Cordarone med amiodaron generisk. Tre patienter døde. I nogle tilfælde blev forbindelsen mellem tilbagefald af arytmier og udskiftning af et antiarytmisk lægemiddel bekræftet ved gentagen provokation eller analyse af serumniveauer af lægemidler i plasmaet. Således havde omkring halvdelen af ​​respondenterne problemer med at ændre det antiarytmiske lægemiddel, og i alle disse tilfælde blev det originale lægemiddel erstattet med en kopi af det. Ifølge J.Reiffel [35] bør antiarytmiske lægemidler ikke udskiftes hos patienter med livstruende arytmier, arytmier, der kan forårsage bevidstløshed, samt i tilfælde hvor en stigning i lægemiddelniveauer i blodet kan føre til en arytmogen virkning.

Skal amiodaron ophæves for skjoldbruskkirtelsvigt?

I tilfælde af udvikling af skjoldbruskkirtlernes dysfunktion er det ønskeligt at afbryde amiodaron, hvilket i nogle tilfælde kan føre til genoprettelse af euthyroidisme. Imidlertid er afskaffelsen af ​​amiodaron mulig og langt fra berettiget i alle tilfælde [28]. For det første er amiodaron ofte det eneste lægemiddel der kan styre arytmi. For det andet har amiodaron en lang halveringstid, så virkningerne kan fortsætte i flere måneder. Derfor kan afskaffelsen af ​​lægemidlet ikke føre til en forbedring af skjoldbruskkirtelfunktionen og forårsage et tilbagefald af arytmi. For det tredje kan amiodaron virke som en antagonist af T3 på hjerteniveau og blokere omdannelsen af ​​T4 til T3, derfor kan seponering af terapi endda forårsage en forøgelse af hjerte manifestationer af thyrotoksikose. Derudover er det ret vanskeligt at forudsige konsekvenserne af udnævnelsen af ​​et nyt antiarrhythmisk lægemiddel til en patient med thyrotoksikose, hvis væv, herunder myokardiet, er mættet med amiodaron. I denne henseende er det mere sikkert hos patienter med alvorlige arytmier, især livstruende, at de ikke afbryder amiodaron, men at fortsætte behandlingen med dette lægemiddel under behandling af skjoldbruskkirtelsvigt. Anbefalingerne fra den amerikanske thyroidforening og den amerikanske sammenslutning af kliniske endokrinologer 2011 [28] viste, at beslutningen om at fortsætte behandlingen med amiodaron i tilfælde af thyrotoksikose bør foretages individuelt efter høring af en kardiolog. Russiske eksperter, der i mange år beskæftiget i studiet af problemer med skjoldbruskkirtlen dysfunktion forårsaget af amiodaron, også finder det nyttigt at foretage kompensation af hyperthyroidisme eller substitutionsterapi i hypothyreoidisme i baggrunden fortsætte med at modtage amiodaron, da han blev udnævnt til primær eller sekundær forebyggelse af fatale ventrikulære arytmier, eller hvis aflysningen stoffet er umuligt af andre årsager (enhver form for arytmi, der forekommer med alvorlige kliniske symptomer, som ikke kan elimineres ved hjælp af antiarytmisk behandling (2). Som nævnt ovenfor, i alvorlige tilfælde, hvis du hurtigt skal genoprette skjoldbruskfunktionen og ineffektiviteten af ​​lægemiddelterapi, kan thyroidektomi udføres.

Udvikling af hypothyroidisme ikke er ledsaget af forringelse af effektiviteten af ​​antiarytmisk amiodaron, og er ikke en indikation for dens ophævelse og substitutionsterapi med levothyroxin ikke fører til en genoptagelse af hjertearytmier [36]. Et par små undersøgelser har vist muligheden for effektiv behandling af thyrotoksikose, mens de fortsætter med at modtage amiodaron. For eksempel har S.E. Serdyuk et al. [7] stoppede ikke behandlingen med dette lægemiddel hos 87% af patienterne med thyrotoksikose forårsaget af amiodaron. Hos disse patienter blev genopretning af euthyroidisme ledsaget af en stigning i den antiarytmiske virkning af amiodaron. F.Osman et al. [37] bemærkede en sammenlignelig effekt af behandling for thyrotoxicose forårsaget af amiodaron hos patienter, der fortsatte og afbrudt antiarytmisk behandling med dette lægemiddel. Ifølge S.Eskes et al. [38] blev euthyroidisme opnået hos alle 36 patienter med type 2-thyrotoksikose, der gennemgik patogenetisk behandling med amiodaron. F.Bogazzi et al. [39] i en pilotundersøgelse viste, at fortsat administration af amiodaron kan forsinke genoprettelsen af ​​euthyroidisme hos patienter med type 2-thyrotoksikose, selvom denne kendsgerning skal bekræftes i yderligere undersøgelser.

Betaling af hyperthyroidisme eller hypothyroidisme substitutionsterapi kan udføres på baggrund af fortsat modtagende amiodaron, da han blev udnævnt til primær eller sekundær forebyggelse af fatale ventrikulære arytmier, eller hvis fjernelsen af ​​lægemidlet ikke er tilfældet.

Amiodaron-induceret thyrotoksicose

Amiodaron-induceret thyrotoksikose (Amit) kan udvikles umiddelbart efter starten af ​​behandlingen med amiodaron eller efter mange års administration. I gennemsnit udvikler denne patologi 3 år efter lægemidlets start. Denne funktion ved forekomsten af ​​sygdommen kan skyldes både den udtalte deponering af amiodaron og dets metabolitter i kroppens væv og deres langsomme indgang i blodbanen, som bestemmer den langsigtede rest effekt selv efter afbrydelsen af ​​lægemidlet. Den relative forekomst af denne patologi blandt mænd og kvinder er 3: 1.

I klinisk praksis er der 2 typer amiodaron-induceret thyrotoksicose. AmIT-1 forekommer normalt hos patienter med latent eller tidligere skjoldbruskkirteldysfunktion, såsom nodular goiter, Graves-sygdom, og er mere karakteristisk for områder, der er endemiske for jodmangel. I dette tilfælde kan skjoldbruskkirtlen ikke tilpasse sig det forøgede indtag af jod i kroppen, muligvis på grund af tilstedeværelsen af ​​selvstyrende knudepunkter i et stort antal spændende jod. Konsekvensen af ​​denne anomali er den overdrevne jodinducerede syntese og frigivelse af hormoner (jod-Basedow-fænomenet). AmIT-2 udvikler sig i den uændrede skjoldbruskkirtlen på grund af ødelæggende thyroiditis, hvilket fører til frigivelse af præformede hormoner fra skjoldbruskkirtlenes follikelceller. Histologisk er denne proces karakteriseret ved en stigning i follikelceller i volumen, vakuolisering af deres cytoplasma og kirtelvævsfibrose.

Nogle patienter kan også opleve forhold karakteriseret ved et overskud af jod og en destruktiv proces i skjoldbruskkirtlets væv, hvilket kræver isolering af en blandet form af amiodaron-induceret thyrotoksikose.


Klinik for amiodaron-induceret thyrotoksicose

De kliniske manifestationer af amiodaron-induceret thyrotoksicose er ret variable og afhænger både af dosis af amiodaron taget og på den ledsagende patologi og kompenserende evner hos organismen.

I de fleste patienter manifesteres amiodaron-induceret thyrotoxicose af de klassiske symptomer på thyrotoksikose:

  • vægttab uden nogen åbenbar grund
  • takykardi, øget svedtendens
  • muskel svaghed;
  • svaghed uden nogen åbenbar grund
  • følelsesmæssig labilitet
  • diarré;
  • oligomenorré.

Samtidig er patologi på visionsorganets side, med undtagelse af kombinationen af ​​amiodaron-induceret thyrotoksikose og Graves 'sygdom, ikke karakteristisk for denne sygdom. I nogle tilfælde kan de klassiske symptomer glattes ud eller fraværende på grund af amiodarons antiadrenerge egenskaber og nedsat omdannelse af T4 til T3.

Differentielle diagnoser af AmIT-1 og AmIT-2 giver visse vanskeligheder, da i begge varianter er niveauerne af fri T4 øget, TSH-niveauerne reduceres, og koncentrationerne af serum T3 er normale eller forøget. På grund af ligheden i hormonbildet bør følgende diagnostiske kriterier anvendes:

  • antithyroid antistoffer er oftere positive med Amit-1 end med Amit-2;
  • serum-IL-6-indholdet falder med Amit-1 og øges signifikant med Amit-2 (det faktum, at IL-6 også øges med forskellige ikke-skjoldbruskkirls sygdomme af en inflammatorisk karakter begrænser signifikant specificiteten af ​​dets bestemmelse).

Ved anvendelse af farvedoppler-sonografi med AmIT-1 påvises en signifikant forøgelse af blodgennemstrømningen i skjoldbruskkirtlen på grund af vaskularisering, mens Amit-2 falder på grund af destruktive thyroiditis (tabel 4).

Tabel 4.
Forskelle mellem Amit-1 og Amit-2


Behandling af amiodaron-induceret thyrotoksicose

Det indledende valg af terapi til amiodaron-induceret thyrotoksikose omfatter en vurdering af behovet for fortsat at modtage amiodaron afhængigt af patientens kardiovaskulære tilstand, muligheden for at anvende alternative behandlingsregimer og typen af ​​amiodaron-induceret thyrotoksikose. Fortsat administrationen af ​​amiodaron ændrer ikke den grundlæggende tilgang til behandling af thyrotoksikose, men reducerer chancerne for det succesfulde resultat. Det er nødvendigt at tage hensyn til, at selv ved seponering af amiodaron-thyrotoksikose varer op til 8 måneder på grund af dets lange halveringstid.

Der er i øjeblikket ingen randomiserede kontrollerede forsøg, der beskriver den positive virkning af ophør af amiodaron hos patienter med amiodaron-induceret thyrotoksikose. Absolutte kontraindikationer til yderligere anvendelse af amiodaron er dets ineffektive virkning ved behandling af arytmier eller tilstedeværelsen af ​​giftige læsioner af andre organer. På den anden side kan afskaffelsen af ​​amiodaronterapi forværre symptomerne på thyrotoksikose på grund af aktiveringen af ​​tidligere blokerede β-adrenoreceptorer og omdannelsen af ​​T4 til T3.

AIT-1. I terapi med AmIT-1 anvendes thyreostatika, såsom methimazol, propyluracil og kaliumperchlorat. Formålet med behandlingen er at blokere yderligere organisering af jod for at reducere syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner, hvilket opnås ved at anvende lægemidler fra gruppen af ​​thionamider. Da den jodmættede skjoldbruskkirtlen er mere resistent over for thionamider, er det nødvendigt at anvende højere doser methimazol (40-80 mg / dag) eller propyluracil (600-800 mg / dag). Det er også vigtigt at reducere indtaget af jod i skjoldbruskkirtlen og nedbryde dets intrathyroidreserver. Sidstnævnte effekt kan opnås ved anvendelse af kaliumperchlorat (600-1000 mg / dag). Samtidig administration af lægemidler fra gruppen af ​​thionamider og kaliumperchlorat fører til en hurtigere overgang af patienten til euthyroidstatus i sammenligning med behandling med thionamider alene. Imidlertid er brugen af ​​kaliumperchlorat begrænset af dets toksiske virkning på kroppen, manifesteret af udviklingen af ​​agranulocytose, aplastisk anæmi, nefrotisk syndrom. Patienter, der tager thionamider og kaliumperchlorat, kræver konstant hæmatologisk overvågning.

AIT-2. Ved behandling af AmIT-2 anvendes tilstrækkeligt lange kurser med glucocorticoidbehandling. Ud over de membranstabiliserende og antiinflammatoriske virkninger reducerer glucocorticoider omdannelsen af ​​T4 til T3 ved inhibering af aktiviteten af ​​type 1 5'-deiodinase.

Afhængigt af patientens tilstand kan steroider anvendes i forskellige doser (15-80 mg / dag prednisolon eller 3-6 mg / dag dexamethason) i 7-12 uger.

AmIT-1 + 2. For en undergruppe af patienter med en uspecificeret diagnose eller med en blandet form af amiodaron-induceret thyrotoksikose, anvendes en kombination af thyreostatika og glukokortikosteroider. Forbedring af tilstanden i 1-2 uger efter receptpligtig medicin indikerer AmIT-2. I dette tilfælde er det nødvendigt at annullere den yderligere administration af thyrostatika og fortsætte behandlingen med glucocorticoidbehandling med et gradvist fald i vedligeholdelsesdosis. Hvis der ikke er noget svar på den kombinerede behandling efter 2 uger, er det nødvendigt at fortsætte brugen af ​​stoffer i 1-2 måneder, indtil skjoldbruskkirtlen fungerer.

Total eller subtotal thyroidektomi er et rimeligt mål for behandlingen af ​​amiodaron-induceret thyrotoksikose hos patienter, der er resistente over for medicinsk behandling. Thyroidektomi er også indiceret til patienter, der kræver amiodaronbehandling, men som ikke reagerer på behandling eller direkte lindring af en toksisk tilstand (thyroid storm) eller hos patienter med ikke-behandlende arytmier. Den efterfølgende tilstand af hypothyreoidisme behandles med hormonudskiftning.

________________
Du læser emnet:
Amiodaron-inducerede skjoldbruskkirteldysfunktioner (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Hviderussisk stats medicinsk universitet. Medicinsk Panorama nr. 9, oktober 2009)

Andre former for thyrotoksicose (E05.8)

Version: Handbook of Diseases MedElement

Generelle oplysninger

Kort beskrivelse

klassifikation

Etiologi og patogenese


ætiologi

Amiodaron indeholder en stor mængde jod (39 vægt%); En tablet (200 mg) af lægemidlet indeholder 74 mg jod, hvis metabolisme frigiver ca. 7 mg jod pr. dag. Når du modtager amiodaron, administreres 7-21 g jod dagligt til kroppen (det fysiologiske behov for iod er ca. 200 μg).
Amiodaron akkumuleres i store mængder i fedtvæv og lever. Halveringstiden for lægemidlet er gennemsnitlig i 53 dage eller mere, og derfor kan amiodarone-induceret thyropati forekomme længe efter at lægemidlet er ophørt.
Som behandling for livstruende ventrikulære arytmier blev amiodaron godkendt til brug i 1985. Amiodaron er også effektiv til behandling af paroxysmal supraventrikulær takykardi, atrieflimren og atrial fladder. Brug af lægemidlet reducerer risikoen for kardiovaskulær dødelighed og øger overlevelsesraten hos patienter med hjertesvigt.

patogenese

Patogenesen af ​​amiodaron-associeret thyrotoxicose (TA) er kompleks og forstås ikke fuldt ud. Sygdommen forekommer hos personer med både den oprindelige patologi af skjoldbruskkirtlen (skjoldbruskkirtel) og uden den.
I undersøgelser udført i områder med moderat jodmangel var blandt patienter med TA detekteret diffus goiter i 29% af tilfældene, nodular goiter var 38%, og i de resterende 33% var skjoldbruskkirtlen uden patologiske ændringer.
Det skal bemærkes, at humorale autoimmuniteter spiller en lille rolle i udviklingen af ​​TA.

1. Amiodaron-associeret thyrotoxicosis type 1 (type 1 TA) udvikler hovedsageligt hos personer med indledende patologi i skjoldbruskkirtlen, herunder en nodular goiter, autonomi eller en subklinisk variant af diffus toksisk goiter.
Type 1 TA svarer til fænomenet af jodinduceret thyrotoksikose, som forekommer hos patienter med endemisk goiter med langvarig iodindtagelse. Hyppigheden af ​​forekomsten af ​​TA type 1 i områder med jodmangel er signifikant højere end andre former for TA. Jod frigivet fra lægemidlet fører til en stigning i syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner i de eksisterende autonomi zoner i kirtlen.


TA blandet type - en form for thyrotoksicose, der kombinerer funktionerne i TA I og TA 2 typer. Som regel foretages en sådan diagnose efterfølgende, under undersøgelsen af ​​det postoperative materiale af skjoldbruskkirtlen eller baseret på det kliniske billede af sygdommen (sværhedsgraden af ​​thyrotoksikose, manglen på effekt af thyreostatisk indtagelse).

epidemiologi

Faktorer og risikogrupper

Klinisk billede

Symptomer, nuværende


Forværringen af ​​eksisterende arytmier hos patienter, der tager amiodaron, er en indikation for undersøgelsen af ​​skjoldbruskkirtlens funktionelle tilstand.

diagnostik

Laboratoriediagnose

Differential diagnose


For klinikeren er det vigtigt at skelne mellem de to former for amiodaron-induceret thyrotoxicose (AmIT) for at vælge den korrekte ledelsestaktik for patienterne.


AmIT type I
Udvikler mod baggrunden af ​​eksisterende eller tidligere sygdomme i skjoldbruskkirtlen. Karakteriseret af:
- ændringer i skjoldbruskkirtelhormonniveauer, TSH;
- bestemmelse af forøget titer af skjoldbruskkirtelantistoffer (i tilfælde af manifestation af diffus toksisk goiter);
- normal eller øget optagelse af radioaktivt iod
- Med Doppler-ultralyd påvises tegn på comorbiditeter: nodulær goiter eller diffus toksisk goiter med normal eller øget blodgennemstrømning.


Amit type 2
Udvikler på baggrund af den intakte kirtel. Den vigtigste kliniske egenskab ved denne form er sværhedsgraden af ​​thyrotoksikose, herunder udviklingen af ​​smertefulde former, der klinisk ligner subacut thyroiditis.
I undersøgelsen med radioaktivt iod er der et fald i akkumuleringen af ​​lægemidlet i kirtlen.
I biopsi af skjoldbruskkirtlen, opnået ved finnålbiopsi eller efter operation, detekteres et stort antal kolloider, infiltrering af makrofager, destruktion af tyrocytter.
Ultrasonografi med Doppler har ofte mangel på eller nedsat blodgennemstrømning i skjoldbruskkirtlen.
Niveauet af antistoffer mod TPO, TG, TSH-receptoren overskrider ikke normale værdier.

Ud over disse to former i praksis af klinikeren kan der være blandede varianter af forløb af denne komplikation med AmIT træk af type 1 og 2.

komplikationer

For at blive behandlet, skal du kontrollere dit helbred i udlandet: Korea, Tyrkiet, Israel, Tyskland, Spanien, USA, Kina og andre lande

Vælg en udenlandsk klinik

Gratis høring om behandling i udlandet! Efterlad en anmodning nedenfor

Behandling i udlandet. ansøgning

behandling


Kompensation for thyrotoksikose, der er udviklet på baggrund af at tage amiodaron, er fyldt med mange vanskeligheder og kræver en individuel tilgang i hvert enkelt tilfælde.
Thionamider, glucocorticoider, plasmaferese, radioiodinbehandling, kirurgisk behandling anvendes til behandling af thyrotoksikose, og blokeringen af ​​iod, der kommer ind i skjoldbruskkirtlen, kaliumperchlorat, anvendes i udlandet.


Da intrathyroidjodindholdet hos patienter med amiodarone-induceret thyrotoxicose (AmIT) er højt, anbefales det at anvende store doser af antithyroid-lægemidler til at undertrykke syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner:
- Tyrosol, Mercazolil, Metizol - 40-80 mg eller
- Propitsil - 400-800 mg.


Algoritme til behandling af amiodaron-associeret thyrotoksicose

Langvarig behandling med høje doser thionamider er normalt nødvendigt for patienter, der fortsætter med at modtage amiodaron af sundhedsmæssige årsager. En række forfattere foretrækker at fortsætte behandlingen med vedligeholdelsesdoser af thyreostatika i hele behandlingsperioden med antiarytmiske lægemidler (dvs. for livet) for at understøtte en hel eller delvis blok af thyroidhormonsyntese.


Et af de vigtigste fakta i patogenese af AmIT type 2, især dem der opstår hos personer uden tidligere ændringer i skjoldbruskkirtlen, er udviklingen af ​​destruktiv tyroidoid og frigivelsen af ​​tidligere syntetiserede hormoner i blodbanen. I en sådan situation foreslås det at anvende glukokortikoider. Prednisolon er ordineret i en dosis på 30-40 mg / dag. Behandlingsforløbet kan vare op til 3 måneder, som beskrevet er tilfælde af genoptagelse af symptomerne på thyrotoksikose, når man forsøger at reducere dosis af lægemidlet.

I tilfælde af hypothyreoidisme hos patienter, der gennemgår type 2 AmIT, tilsættes L-thyroxin til behandlingen.


For svær Amit (normalt med en kombination af 2 former) anvendes en kombination af thionamid og glucocorticoid. Hos nogle patienter kan kombinationsterapi ikke være effektiv, hvilket kræver kirurgi.


Behandling med radioaktivt iod er indiceret i fravær af effekten af ​​konservativ terapi hos patienter med diffus eller nodulær goiter, der lever i områder med jødisk grænsemangel og har en normal eller øget absorption af radioisotop.


Amiodaron er ordineret til alvorlige livstruende arytmier, ofte ildfast over for en anden behandling. Annullering af et lægemiddel i en sådan situation kan være uacceptabel af sundhedsmæssige årsager. Derfor er det i lægepraksis, hvis det er umuligt at stoppe med at tage antiarytmika, kompensation for thyrotoksikose udført på baggrund af igangværende behandling med amiodaron.
Da stoffet og dets metabolittdiethylamymodon forårsager udviklingen af ​​"lokal hypothyroidisme", beskytter det hjertet mod virkningen af ​​overskydende thyroidhormoner. Derfor kan afskaffelsen af ​​lægemidlet øge den toksiske virkning af skjoldbruskkirtelhormoner på hjertet.
Litteraturen beskriver tilfælde af vellykket behandling af patienter med thyrotoksikose uden afbrydelse af amiodaron, hvorfor beslutningen om at ændre det antiarytmiske lægemiddel i hvert tilfælde skal foretages individuelt af en kardiolog og en endokrinolog.
En række forfattere antyder, at selv i tilfælde, hvor lægemiddeloptagelsen er planlagt, skal patienter tage amiodaron, indtil thyrotoksikoen er fuldt kompenseret.


Varigheden af ​​terapi med thyreostatika bør være mindst 2 år.

Hvis der ikke er nogen effekt fra den igangværende konservative terapi, bør spørgsmålet om kirurgisk behandling overvejes.

3.10. Amiodaron-induceret thyropati

Amiodaron (cordaron) anvendes i vid udstrækning som et effektivt antiarytmisk middel og i mange situationer er det det valgte lægemiddel og forårsager ofte en række ændringer i metabolisme af skjoldbruskkirtelhormoner og skjoldbruskkirtelpatiologi (tabel 3.30).

Amiodaron indeholder en stor mængde jod (39 vægt%) og er et benzofuranderivat, der er strukturelt svarende til T4-molekylet. Ved modtagelse af amiodaron administreres 7-21 g jod dagligt til kroppen (det fysiologiske behov for iod er ca. 200 μg). Amiodaron akkumuleres i store mængder i fedtvæv og lever; Dens halveringstid er i gennemsnit 53 dage eller mere, og derfor kan amiodarone-induceret thyropati forekomme længe efter at lægemidlet er ophørt.

Amiodaron interfererer med metabolisme og regulering af skjoldbruskkirtelhormoner på alle niveauer. Ved inhibering af type 2 deiodinase interfererer det med omdannelsen af ​​T4 til TK i hypofysenes skjoldbruskkirtel, hvilket resulterer i et fald i hypofysens følsomhed over for skjoldbruskkirtelhormoner. I denne henseende bestemmes en lille stigning i niveauet af TSH med mange niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner (euthyroid hyperthyrotropinæmi) hos mange patienter, der får amiodaron, især i starten af ​​behandlingen. Det største kliniske problem er amiodaron-induceret thyrotoksicose, og der er to varianter af denne sygdom.

Tabel. 3.30. Amiodaron-induceret thyropati

Indholdet i amiodaron stor mængde jod og ligheden i struktur med thyroxins molekyle

Jodinduceret thyrotoksikose, direkte toksisk virkning af lægemidlet på thyrocytter, provokation af AIT-progression

30-50% af patienterne modtager amiodaron

De vigtigste kliniske manifestationer

Symptomer på thyrotoksicose eller hypothyroidisme; ofte asymptomatisk

Estimering af skjoldbruskkirtelfunktion, skjoldbruskkirtigrafi

Euthyroid hyperthyrotropinæmi vs. sand hypothyroidisme; 1 vs. Type 2 thyrotoksicose, såvel som andre sygdomme, der opstår ved thyrotoksikose

Forøgelse af niveauet af TSH i normal T4 under modtagelse af amiodaron kræver ikke behandling; Ved hypothyroidisme er erstatningsterapi indikeret. Type 1 thyrotoxicose - en dash-rest, terapi 131 eller thyroidektomi efter opnåelse af euthyroidisme; type 2 thyrotoksicose - glucocorticoider med langvarig fravær af effekt og gentagelse - thyroidektomi

Amiodaron-induceret thyrotoxicosis type 1 (AmIT-1) udvikler sig som følge af indtagelse af overskydende iod, det er faktisk, vi taler om jodinduceret thyrotoksicose. Det opstår på baggrund af den tidligere eksisterende multinodulære goiter og den funktionelle autonomi af skjoldbruskkirtlen, eller det handler om induktionen af ​​manifestationen af ​​BG. Amiodarone-induceret type 2-thyrotoksicose (AmIT-2) er meget mere almindelig og skyldes den direkte toksiske virkning af amiodaron på thyrocytter, hvilket resulterer i, at specifik thyreoiditis udvikler sig med destruktiv thyrotoksicose og dens karakteristiske fasestrøm. Endelig kan hypothyroidisme udvikle sig som et resultat af at tage amiodaron; da det er mest almindeligt hos kvinder med en allerede eksisterende transport af AT-TPO, ser det ud til, at det drejer sig om induktion af jodoverskridende progression af AIT.

Nogle ændringer i skjoldbruskkirtlen forekommer tidligere eller senere hos 30-50% af patienterne, der får amiodaron. Ofte taler vi om euthyroid hyperthyrotropinæmi, som ikke kræver aktive terapeutiske foranstaltninger. I regioner med normalt og højt iodindtag er amiodaron-induceret hypothyroidisme relativt almindelig, og i jod-mangelfulde områder forekommer amiodaron-induceret thyrotoksicose.

Bestemmes af funktionel tilstand af skjoldbruskkirtlen. Hypothyroidisme har oftest ingen specifikke kliniske manifestationer og er etableret i processen med en dynamisk vurdering af skjoldbruskkirtelfunktion hos patienter, der får amiodaron. AmIT-2 har oftest ret dårlige kliniske symptomer på grund af, at kardiovaskulære symptomer på thyrotoksikose slettes, mens amiodaron tages. Her kommer symptomer som tabt vægt og muskel svaghed frem i forgrunden. Hos 80% af patienterne, der får amiodaron, nedsættes appetitten uanset funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen. Det kliniske billede af den mindre almindelige AmIT-1 er lysere.

Hos patienter, der får amiodaron, skal der foretages en vurdering af skjoldbruskfunktionen hver 6. måned. I processen registreres disse eller andre ændringer i funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen oftest. Amiodaron-induceret thyropati kan udvikles et år efter seponering af lægemidlet, hvilket kræver en omhyggelig undersøgelse af en patients historie med thyrotoksikose. Særlig opmærksomhed i denne henseende skal udbetales til ældre patienter med hjertearytmi. Når en thyrotoksikose detekteres hos en patient, viser han sig at gennemgå scintigrafi af skjoldbruskkirtlen, der muliggør differentiering af AmIT-1 og AmIT-2 (tabel 3.29). Derudover er et karakteristisk træk ved sidstnævnte en signifikant stigning i niveauet af fri T4 - ofte mere end 60-80 pmol / l (normen er 11-21 pmol / l) med et paradoksalt dårligt klinisk billede. Niveauet af gratis TZ på samme tid som følge af en overtrædelse af konverteringen af ​​T4 øges meget moderat.

Mens der modtages amiodaron, forekommer euthyroid hyperthyrotropinæmi ofte, karakteriseret ved en lille stigning i TSH-niveauer i normal T4. Ved hypothyroidisme induceret af amiodaron forekommer der et signifikant fald i T4, hvilket kræver udnævnelse af erstatningsterapi. Differentialdiagnostik af AmIT-1 og AmIT-2 er baseret på data fra skjoldbruskkintigrafi (tabel 3.31).

Tabel. 3.31. Differentiel diagnose af typer af amiodaron-induceret thyrotoksikose

Yderligere Artikler Om Skjoldbruskkirtlen

Anti-Muller hormon (AMG, AMN, anti-Mullerian hormon) er et specielt stof, der produceres i den kvindelige og mandlige krop. AMH påvirker aktivt vækst og dannelse af væv, især levende deltagende i seksuel funktion og påvirkning af reproduktive evner.

Sommetider begynder menneskekroppen at producere hormoner, så det hæmmer funktionen af ​​de vigtige indre kirtler. I dette tilfælde giver endokrinologen patienten en henvisning til test.

Hvordan kan hørfrø være nyttige til diabetes? Læger over hele verden erklærer utvetydigt, at hør ikke kun er nyttigt, men ekstremt nødvendigt for folk, der fører kampen mod en stigning i blodsukkerniveauet.